史　華

[關(guān)鍵詞] 重癥胰腺炎;尿路結(jié)石;誤診

[中圖分類號]R657.5

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1674-4721(2009)08(a)-144-02

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是指急性胰腺炎時,胰腺有局部并發(fā)癥(如壞死、囊腫、膿腫等)或合并其他臟器(肺、腎、腦、心等)并發(fā)癥。其病情兇險、并發(fā)癥多、病死率高,有部分患者被誤診為尿路結(jié)石[1]。

1 臨床資料

患者,女,52歲。因突發(fā)右中下腹疼痛4 h來院就診。4 h前,無明顯誘因突發(fā)右中下腹持續(xù)性鈍痛,陣發(fā)性加重,放射至右腰部不適,伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次,嘔吐后腹痛無明顯緩解,無畏寒發(fā)熱,無血尿,無腹瀉,無胸痛、胸悶等。否認(rèn)既往高血壓、冠心病、糖尿病史,否認(rèn)暴飲暴食、飲酒、不潔飲食史。查體:T 36.5 ℃,P 66/min,R 22/min,BP 124/80 mmHg。體型偏胖,急性痛苦病容,神清。皮膚鞏膜未見黃染,雙瞳等大等圓,對光反射可。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。心率66/min,律齊。腹膨隆,未見腸型及蠕動波。全腹軟,右中下腹深壓痛,無反跳痛及肌緊張。肝、脾未捫及,肝腎區(qū)無扣痛,肝濁音界存在,移動性濁音(-)。腸鳴音約5次/min,無振水音及氣過水聲。輔助檢查:血白細胞8.0×109/L,N 79.5%;B超(雙腎、輸尿管、闌尾區(qū))右腎積水征象。初步診斷:腹痛待診,右輸尿管結(jié)石?予留觀,解痙,并建議脹尿后復(fù)查B超?；颊呒∽ⅫS體酮20 mg,山莨菪堿10 mg,約20 min后腹痛緩解,臥床休息。約1 h后再次訴腹痛加重,呈上腹部、右中下腹針刺樣痛。查體上腹、右中下腹壓痛,反跳痛,肌緊張,以劍突下明顯。立即行CT檢查提示急性胰腺炎,腹腔積液。收入普外科進一步治療。隨訪患者入院后查電解質(zhì):Na+132mmol/L,K+3.8 mmol/L,Cl-94 mmol/L,iCa2+1.19 mmol/L,Ca2+2.58 mmol/L,Mg2+0.86 mmol/L。血淀粉酶98 U/L,尿淀粉酶 351 U/L。出凝血時間:PT 16.3 s,APTT 38.1 s,INR 1.52?；颊哂谌朐汉? h因多器官功能衰竭,家屬放棄治療死亡。

2 討論

急性胰腺炎(AP)是一種常見的急腹癥,國外報道發(fā)病率大約為10/10萬～28/10萬人口,國內(nèi)無確切的統(tǒng)計數(shù)字。隨著人們生活水平的改善和診斷技術(shù)的提高,近年發(fā)病率呈上升趨勢,其中相當(dāng)一部分為重癥急性胰腺炎(SAP)。SAP占急性胰腺炎的10%～15%,病情篤重,常合并較多嚴(yán)重并發(fā)癥,病死率高達20%～30%,臨床表現(xiàn)差異甚大,早期診斷有一定困難,誤診率高,有的患者甚至死后尸檢才確診,AP仍是目前較為棘手的急腹癥之一[2]。

2.1 誤診原因分析

2.1.1 癥狀體征不典型腹痛為急性胰腺炎最早出現(xiàn)的癥狀,往往在暴飲暴食,飲酒或極度疲勞之后發(fā)生,多為突然發(fā)作,位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進行性加重似刀割樣,并向背部、脅部放射。而本患者無誘因突發(fā)右中下腹痛,放射至右腰部不適,伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。查體全腹軟,右中下腹壓痛,無反跳痛及肌緊張;上腹部無壓痛、反跳痛。移動性濁音(-),腸鳴音正常。與腎絞痛癥狀類似,有文獻報道類似病例[3-4]。

2.1.2 診斷思路狹隘,局限于常見病本院屬基層醫(yī)院,急診科尿路結(jié)石腎絞痛患者占急腹癥患者的大多數(shù)。接診患者后門診檢查少而局限。本患者結(jié)合癥狀體征,局限于常見病,故側(cè)重于鑒別尿路結(jié)石和闌尾炎,只安排了血常規(guī)及B超(雙腎,輸尿管,闌尾區(qū))檢查,而B超提示右腎積水征象,且患者肌注黃體酮,山莨菪堿后腹痛緩解,更傾向于尿路結(jié)石診斷導(dǎo)致誤診。

2.1.3 SAP本身臨床表現(xiàn)多變急性胰腺炎的病理變化的不同階段,其全身反應(yīng)亦不同,即使同樣為出血壞死性胰腺炎,由于發(fā)病時間、機體的狀況亦可表現(xiàn)有較大的差異。據(jù)文獻報道,急性胰腺炎除以腹痛、腹脹等常見表現(xiàn)外,較多以發(fā)熱,休克,黃疸,昏迷等為首發(fā)癥狀的[2];而誤診為急性闌尾炎,胃腸穿孔,腸梗阻,膽囊結(jié)石并膽囊炎,心肌梗死,敗血癥,不明原因休克,胃炎等病例亦不在少數(shù)[4]。

2.2 減少誤診的對策

2.2.1 重視完整病史的采集認(rèn)真體格檢查,提高對急性胰腺炎臨床表現(xiàn)的認(rèn)識,尤其是SAP及首發(fā)癥狀不典型者。注意誘發(fā)急性胰腺炎的病因,如梗阻因素、酒精因素、代謝性疾病、外傷和醫(yī)源性因素、感染因素等。急性胰腺炎的病理變化的不同階段,其全身反應(yīng)亦不同,可表現(xiàn)有較大的差異。概括的表現(xiàn)是,急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。而出血壞死型胰腺炎的癥狀除上述情況外,又因胰腺有出血、壞死和自溶,故又可出現(xiàn)休克、高熱、黃疸、腹脹以致腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血瘀斑等。

2.2.2 克服思維方法的片面性,建立整體觀念受醫(yī)療條件限制,相應(yīng)輔助檢查未能滿足臨床需要或臨床醫(yī)生對疾病認(rèn)識程度不一也是誤診重要因素之一。滿足于原有疾病的診斷,而忽視其他系統(tǒng)的疾病,如本例右中下腹痛,B超提示右腎積水征象,故按尿路結(jié)石處理;又如對膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲、冠心病的診斷,未能進一步分析原因,甚至一誤再誤,或以胸悶、上腹痛為首發(fā)癥狀就醫(yī),心電圖提示ST段改變,提示心肌缺血,結(jié)合原有病史,即按冠心病、心絞痛處理后出現(xiàn)休克癥狀,錯誤地判斷心源性休克。

2.2.3 重視輔助檢查,特別是CT檢查的價值依從經(jīng)濟、無創(chuàng)的原則,可以將尿淀粉酶,B超等作為常規(guī)檢查,減少漏診。但不能過分依賴血尿淀粉酶,少數(shù)患者癥狀和體征不典型,或癥狀和體征嚴(yán)重,而淀粉酶不高,必須提高警惕。造成淀粉酶正常的原因可能為患者胰腺廣泛壞死,不能產(chǎn)生足夠的淀粉酶,導(dǎo)致胰腺在急性發(fā)作時血淀粉酶不升高;高脂血癥引起的急性胰腺炎,可能由于血中存在淀粉酶活性抑制劑,血淀粉酶不升高。注意影像學(xué)檢查,B超診斷重癥胰腺炎有一定價值,但肥胖者胰周脂肪較多,影響顯著,且B超檢查易受檢查者水平限制及腸道氣體影響。而CT檢查優(yōu)于B超之處是不受胃腸氣體的影響,并能提示重癥胰腺炎的病變范圍及嚴(yán)重程度,顯示胰腺彌漫腫大,邊緣不平整。胰腺的壞死處可呈低密度區(qū),行增強掃描后壞死透亮區(qū)對比更為明顯,也能顯示出胰外的浸潤情況。也可用于動態(tài)觀察壞死區(qū)的進展或好轉(zhuǎn),也能提示膿腫的形成或囊腫的并發(fā),為重癥胰腺炎的可靠診斷方法,診斷率高達95%以上[5]。目前CT檢查已成為重癥胰腺炎影像診斷中最可靠、最敏感、最有效手段,不僅能清晰顯示胰腺實質(zhì)及胰周圍結(jié)構(gòu),對并發(fā)癥及預(yù)后均可提供可靠信息。

[參考文獻]

[1]沈薇,沈鼎明.重癥胰腺炎的診治現(xiàn)狀[J].醫(yī)師進修雜志,2002,25(6):14.

[2]謝英.以休克為首發(fā)表現(xiàn)的重癥胰腺炎20例[J].廣東醫(yī)學(xué),2004,25(7):838.

[3]江學(xué)容.急性胰腺炎誤診為尿路結(jié)石2例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20(12):1160-1161.

[4]鄭連璽.重癥胰腺炎10例誤診報告[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006,19:49-50.

[5]唐敖榮.重癥胰腺炎CT診斷[J].普外臨床雜志,1994,5:280.