羅華林　周　俊

[摘要]德國作為現(xiàn)代社會(huì)保障發(fā)達(dá)國家，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)有100多年的發(fā)展歷史，在很多方面對(duì)我國都有借鑒意義。本文先對(duì)德國與我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程進(jìn)行簡要回顧，然后從覆蓋范圍、繳費(fèi)制度、待遇水平及基金運(yùn)營管理等方面作了對(duì)比，最后提出健全我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)思考。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；思考；比較分析

[中圖分類號(hào)]1F840.684

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1672-2426(2009)09-0044-03

社會(huì)保障是現(xiàn)代社會(huì)的“穩(wěn)定器”，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。人的一生會(huì)面臨各種各樣的疾病威脅，“由病致貧”的現(xiàn)象在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中屢屢發(fā)生。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障中間層次社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，它為人們因疾病陷入困難時(shí)提供基本醫(yī)療服務(wù)和生活保障。德國是現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)源國，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷史悠久，已形成了比較完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。對(duì)德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行比較分析，可以為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健全與完善提供參考。

一、德國與我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的簡要回顧

1德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展簡況。1883年，德國議會(huì)通過《工人疾病保險(xiǎn)法》，奠定了現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律基礎(chǔ)。在其后的100多年里，德國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍、待遇水平及費(fèi)用控制等方面經(jīng)過多次改革，不斷得到完善。隨著時(shí)代的發(fā)展和德國社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化，德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系也面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，如保險(xiǎn)費(fèi)入不敷出、醫(yī)療資源浪費(fèi)、效率低下等。從2004年開始，德國實(shí)施《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要支柱——法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行大刀闊斧的革新。

近年，德國醫(yī)療保險(xiǎn)改革已經(jīng)初見成效，醫(yī)療保險(xiǎn)支出不斷增長的勢頭終于得到遏制，找醫(yī)生看病的人數(shù)明顯減少，請(qǐng)病假的情況降到歷史最低水平。此外，投保人從醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中開始獲益。各法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間的競爭意識(shí)增強(qiáng)，紛紛推出向投保人讓利的“折扣方案”。

目前，德國90％的人口通過法定醫(yī)療保險(xiǎn)獲得醫(yī)療保障，剩下10％的人口則通過商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)等其他形式獲得醫(yī)療保障?？偟膩碚f，德國基本上建立了較為完備的法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，共同構(gòu)成了德國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

2我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展簡況。新中國建立以后，我國機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度。隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。20世紀(jì)80年代，我國對(duì)原有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革，1994年國務(wù)院在取得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施方案，并于1998年底出臺(tái)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。到2000年底，我國已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋人口5000萬。

2002年4月份在哈爾濱召開的社會(huì)保障工作會(huì)議上，要求全國各地加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作進(jìn)程，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)療保險(xiǎn)90％以上統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)，覆蓋8000萬人的工作目標(biāo)。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已取得相當(dāng)成效，到2006年6月底，全國349個(gè)地級(jí)以上統(tǒng)籌地區(qū)中，307個(gè)已經(jīng)啟動(dòng)實(shí)施，占全國的88％，覆蓋人數(shù)達(dá)到5026萬人，占全國應(yīng)參保人數(shù)的30％。

目前，我國初步形成了城鄉(xiāng)結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。在農(nóng)村，主要有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。在城鎮(zhèn)則建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為輔的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系。截至2006年上半年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋4.95億人，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋1.45億人，基本保障了廣大參保職工的基本醫(yī)療需求。2009年的政府工作報(bào)告指出到2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療要覆蓋所有農(nóng)村居民，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

二、德國與我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的比較

根據(jù)支付模式和基金籌集方式的不同，醫(yī)療保險(xiǎn)制度大體上可分為四種模式：國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)的混合型醫(yī)療保險(xiǎn)模式。其中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一種雇主和雇員按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由依法設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”組織，代表參保人向提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)或個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性和補(bǔ)償性的特點(diǎn)。從對(duì)德國與我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展歷史的簡要回顧中，我們可以發(fā)現(xiàn)德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國。雖然德國與我國同屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式國家，但是具體來看，還存在很多差別。在此，我們從以下幾點(diǎn)將德國與我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行比較：

1覆蓋范圍。在德國，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人均由法律規(guī)定，主要分為三類：一是強(qiáng)制參保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿參保人，一般是收入超過一定上限的人或者通過其他途徑解決了醫(yī)療保險(xiǎn)問題的有收入的人群；三是連帶參保人，主要是指強(qiáng)制參保人的配偶和子女，可以免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而連帶成為法定醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，享受與義務(wù)投保人同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋對(duì)象包括雇員、失業(yè)人員、退休人員、高校學(xué)生、自雇者、義務(wù)兵和其他自愿投保人員等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，德國的法定醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)覆蓋了約90％的人口，再加上其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，99.5％以上的德國國民享有醫(yī)療保險(xiǎn)。

我國目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在過去的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療及合作醫(yī)療制度基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。2008年由全國人大公布的社會(huì)保險(xiǎn)法草案將醫(yī)療保險(xiǎn)單章列出，指出我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要包含的對(duì)象是企業(yè)、事業(yè)單位及其他用人單位的職工，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對(duì)象分別是城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民。據(jù)中國社會(huì)科學(xué)院發(fā)布的社會(huì)藍(lán)皮書《2006年：中國社會(huì)形勢分析與預(yù)測》顯示，全國有65.7％的人沒有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，大約1/4的受訪者因?yàn)闊o力支付醫(yī)療費(fèi)用而放棄醫(yī)療。

2繳費(fèi)制度。德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳納保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)個(gè)人收入提成，高收入多繳納、低收入者少繳納，即納費(fèi)以收入而不依參保者的健康狀況。實(shí)行“封頂、保底”。2002年最高納費(fèi)額為3375歐元，最低額為325歐元，當(dāng)然，高收入者可以參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和雇員分?jǐn)?，各?fù)擔(dān)50％；對(duì)于收入低于一定限度的雇員，只由雇主繳納；對(duì)于退休人員及失業(yè)人員，其保險(xiǎn)費(fèi)由養(yǎng)老基金和失業(yè)保險(xiǎn)金承擔(dān)。在德國，參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)雇主和雇員各付50％的原則，按照一定的百分

比逐年從被保險(xiǎn)人的工資中扣除。法定醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)設(shè)有封頂線和保底線，收入超過封頂線的部分不再征繳。收入在保底線以下者可豁免繳費(fèi)義務(wù)，并且政府每年酌情對(duì)封頂線和保底線標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

我國社會(huì)保險(xiǎn)法草案規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定的本單位職工工資總額的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定的本人工資的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等所需家庭繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)助。

3待遇享受。德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受范圍很廣，包括疾病預(yù)防、疾病治療、護(hù)理、住院、看牙醫(yī)、病假工資、家庭補(bǔ)助金、孕婦補(bǔ)助金及死亡補(bǔ)助金等。德國實(shí)行家庭醫(yī)生制，參加社會(huì)保險(xiǎn)的人，可以從保險(xiǎn)公司那里獲取一張醫(yī)療保險(xiǎn)卡，一般的疾病治療費(fèi)用由醫(yī)生與保險(xiǎn)公司直接結(jié)賬。出現(xiàn)病重或需要檢查等情況，參保者可以持家庭醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)診證明自由選擇政府規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。在德國，參保病人基本上是不用花錢的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平很高。

目前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要還是市級(jí)統(tǒng)籌為主，各地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及人口狀況存在差異等原因，各地關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受的具體規(guī)定也存在一定的差異。參保的城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)，才能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。超出部分，由個(gè)人支付或通過參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。我國農(nóng)村新型合作醫(yī)療待遇則是實(shí)行國家補(bǔ)助形式，建立農(nóng)村合作醫(yī)療基金，補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。從長遠(yuǎn)來看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)不斷提高統(tǒng)籌層次，增加中央與地努及地方與地方之間的政策協(xié)調(diào)，從而更好地保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與人員的待遇享受問題。

4基金運(yùn)營管理。德國醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織實(shí)施的是多元競爭和自我管理，前者是強(qiáng)調(diào)了運(yùn)作體系的外部條件，后者則強(qiáng)調(diào)了基金組織的內(nèi)部環(huán)境。德國的社會(huì)市場經(jīng)濟(jì)理論主張，政府在市場機(jī)制帶來不可接受的后果時(shí)，可以也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要的干預(yù)，但是政府干預(yù)的同時(shí)不能否定市場機(jī)制。因此，即便是政府經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金組織，也應(yīng)當(dāng)毫無例外地引入競爭機(jī)制。在自主經(jīng)營、自我管理和自負(fù)盈虧的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)各基金組織開展競爭，這些競爭主要體現(xiàn)在：一是開放絕大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織，使投保人可以根據(jù)自己的意愿自由地選擇基金組織。二是鼓勵(lì)小的、地方性醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織兼并，以發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢。三是支持以保費(fèi)的高低作為競爭的主要手段，并以此來評(píng)估基金經(jīng)營的優(yōu)劣。

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金等社會(huì)保障基金大多存入銀行或購買國債，市場化運(yùn)作嚴(yán)重不足，基金的監(jiān)管也存在諸多問題。由于種種原因，目前我國社?；鹜顿Y管理的現(xiàn)狀遠(yuǎn)不適應(yīng)社保安全的要求和設(shè)計(jì)，用社保方面的著名專家鄭秉文的話說就是，在管理上是混亂的，在投資上是放任的，在預(yù)算上是隨機(jī)的，在理念上是缺位的。諸如“投資渠道狹窄，投資結(jié)構(gòu)不合理”、“多頭管理，各自為政”、“投資管理立法層次低，無法可依”、“監(jiān)管漏洞多，內(nèi)容不完備”、“信息披露制度不健全”等問題。在現(xiàn)實(shí)中屢屢發(fā)生。

三、健全我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的若干思考

德國作為現(xiàn)代社會(huì)保障的起源國家，發(fā)展至今，已形成了比較完善的社會(huì)保障體系和制度。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也是相當(dāng)健全的，在保障德國國民生活健康的同時(shí)，進(jìn)一步推動(dòng)了德國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的全面健康發(fā)展。通過以上對(duì)德國與我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)比較，我們可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行思考分析，以健全和完善我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1關(guān)注特殊群體，擴(kuò)大覆蓋范圍。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較健全，政府針對(duì)不同群體建立了相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此德國幾乎是全民都可享受醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋范圍廣泛。我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋了城鎮(zhèn)職工(包括企事業(yè)單位員工)、城鎮(zhèn)居民以及農(nóng)民，但是對(duì)于進(jìn)城的農(nóng)民工、自由職業(yè)者等特殊群體的醫(yī)療保險(xiǎn)問題還沒有統(tǒng)一明確，各地的做法也各有不同。國家和政府要考慮這些特殊群體的需要，形成統(tǒng)一的規(guī)范和制度，逐步將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)，真正讓社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果全民共享。

2整體規(guī)劃繳費(fèi)機(jī)制，適當(dāng)調(diào)整繳費(fèi)比例。德國根據(jù)個(gè)人收入狀況建立了“封頂、保底”的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)機(jī)制。一方面更好體現(xiàn)了社會(huì)互助共濟(jì)，另一方面也促進(jìn)了社會(huì)公正公乎。我國應(yīng)該在健全個(gè)人收入審核制度的同時(shí)，整體上對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)機(jī)制進(jìn)行規(guī)劃和改革，適時(shí)合理調(diào)整用人單位與個(gè)人、居民、農(nóng)民的繳費(fèi)比例以及政府的補(bǔ)助額度。

3逐步走向全國統(tǒng)籌，不斷提高待遇水平。我國目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)以市級(jí)統(tǒng)籌為主，少數(shù)地方省級(jí)統(tǒng)籌。整體看來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次太低，互助共濟(jì)的范圍太小，程度不高。只有逐步轉(zhuǎn)向省級(jí)統(tǒng)籌，最終全國統(tǒng)籌，才能更好的發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障功能，滿足更多人的醫(yī)療保障需求?；踞t(yī)療統(tǒng)籌層次過低，也直接限制了待遇水平的提高。從長遠(yuǎn)來看，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是要走向全國統(tǒng)籌的，實(shí)現(xiàn)基本公共醫(yī)療保障需求的均等化，不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受水平。

4基金運(yùn)營引入市場機(jī)制，基金監(jiān)管趨于多元化。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資運(yùn)營手段單一，安全性有余而增值性不足。醫(yī)療保險(xiǎn)基金等社會(huì)保障基金作為互助基金，光保值是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還要不斷增值，提高基金的投資收益率，這樣才能更好的構(gòu)建一道“社會(huì)安全網(wǎng)”。醫(yī)療保險(xiǎn)基金在內(nèi)的社會(huì)保障基金的投資運(yùn)營要引入市場機(jī)制，利用市場的競爭和效率原則，使基金不斷保值增值。同時(shí)，對(duì)于基金的監(jiān)管，也要引人多元化的社會(huì)監(jiān)管主體，打破基金“監(jiān)守自盜”的體制弊端，筑起多道基金投資運(yùn)營監(jiān)管網(wǎng)。

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責(zé)任編輯侯琦