王澤泳

摘要：文章針對(duì)隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入，在我國(guó)有條件的醫(yī)院實(shí)行的按病種付費(fèi)的制度，分析了這種支付方式的內(nèi)涵與重要性、指導(dǎo)思想和特點(diǎn)，同時(shí)指出了實(shí)行按病種支付方式改革應(yīng)注意的問(wèn)題。認(rèn)為隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，按病種付費(fèi)制度和付費(fèi)方式將成為國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生界研究和推廣的熱點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革按病種付費(fèi)支付方式

中圖分類號(hào)：F234，3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914(2009)05-144-01

一、按病種付費(fèi)制度產(chǎn)生的背景

近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)已成為世界各國(guó)政府共同面臨的問(wèn)題。繼美國(guó)之后，英國(guó)、澳大利亞、日本等國(guó)家和地區(qū)均開(kāi)始研究推廣以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制DRGs-PPS，由于它的實(shí)質(zhì)就是按診斷收費(fèi)，同種DRGs病人均按同樣標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際服務(wù)成本無(wú)關(guān)。隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，此種付費(fèi)方式也將成為國(guó)內(nèi)研究和推廣的熱點(diǎn)。

“看病難、看病貴”已成為社會(huì)廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)、難點(diǎn)、焦點(diǎn)問(wèn)題。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，為控制醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，減輕群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)院付費(fèi)制度改革，繼山東濟(jì)寧開(kāi)展單病種限價(jià)收費(fèi)后，在河南省政府和各主管部門的大力支持下，全省各級(jí)醫(yī)院也陸續(xù)開(kāi)展了較單病種限價(jià)收費(fèi)更為科學(xué)合理的按病種付費(fèi)工作，以期為人民群眾提供安全、有效、方便和較為價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、支付方式的內(nèi)涵及其重要性

1支付方式的內(nèi)涵。支付方式是醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆绞健ａt(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人提供服務(wù)后，病人和醫(yī)療保險(xiǎn)部門(包括城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合)將對(duì)其給予費(fèi)用補(bǔ)償，其補(bǔ)償?shù)姆绞揭簿褪侵Ц斗绞健?/p>

常用的支付方式有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按單元付費(fèi)、按人頭預(yù)付、總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等。

2支付方式的重要性。支付方式是當(dāng)前各國(guó)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制改革的重點(diǎn)。涉及三個(gè)方面的關(guān)鍵問(wèn)題：誰(shuí)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)?每種支付方式使醫(yī)療服務(wù)提供者所面臨的激勵(lì)機(jī)制是什么?這種機(jī)制所導(dǎo)致的結(jié)果是什么?正是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)具有以上特點(diǎn)，使不同的支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不同的激勵(lì)作用。其通過(guò)每種支付方式的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者的不同，影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，從而影響服務(wù)成本控制、服務(wù)提供效率、服務(wù)公平性、服務(wù)質(zhì)量甚至衛(wèi)生資源的配置，也必將影響到衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的最終績(jī)效。

三、按病種付費(fèi)的指導(dǎo)思想和特點(diǎn)

1按病種付費(fèi)的指導(dǎo)思想。通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類定額償付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強(qiáng)度成正比。

2按病種付費(fèi)的特點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無(wú)關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病人時(shí)是否盈利、盈利多少取決于病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用與病人實(shí)際住院費(fèi)用的差額。

四、實(shí)行按病種付費(fèi)，使費(fèi)用控制意識(shí)深入人心

由于實(shí)行按病種付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有加強(qiáng)成本管理，醫(yī)務(wù)人員只有合理治療，才可能有結(jié)余費(fèi)用。因此，許多醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)形成以下理念：

1付費(fèi)方的資金是有限資源。付費(fèi)與診斷有關(guān)，與資源消耗無(wú)關(guān)；資源利用控制嚴(yán)格，節(jié)約意識(shí)強(qiáng)，主動(dòng)積極參與成本控制，講究療效確切。

2服務(wù)理念發(fā)生了改變。通過(guò)提高醫(yī)療質(zhì)量，降低資源消耗來(lái)取得收益；臨床路徑短、簡(jiǎn)潔，治療準(zhǔn)確。

3從源頭上治理了亂開(kāi)藥、開(kāi)貴藥、大處方、大檢查等行為，行風(fēng)建設(shè)得到加強(qiáng)。醫(yī)療行為進(jìn)一步規(guī)范，體現(xiàn)公平、公正，有利于構(gòu)建和諧社會(huì)。

五、實(shí)行按病種支付方式改革應(yīng)注意的問(wèn)題

1在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，需要建立內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)組織，加強(qiáng)對(duì)支付方式改革的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。按病種支付方式改革工作是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。從國(guó)際及國(guó)內(nèi)的實(shí)踐看，涉及醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、管理學(xué)等多學(xué)科；從政府部門看，涉及衛(wèi)生、物價(jià)、勞動(dòng)保障等多個(gè)行政部門；從醫(yī)院內(nèi)部看，幾乎涉及醫(yī)院內(nèi)部所有科室。實(shí)行按病種付費(fèi)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)疑是一場(chǎng)深刻的改革，包括診療規(guī)范、診療路徑、內(nèi)部分配機(jī)制、護(hù)理制度等醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行制度的方方面面。因此，做好按病種付費(fèi)管理工作，除需要有關(guān)單位、部門思想認(rèn)識(shí)到位，需要強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)外，還需多部門、多科室密切協(xié)作。

2在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，按照循征醫(yī)學(xué)的原理建立臨床路徑。

循征醫(yī)學(xué)是對(duì)同類病人的治療方法進(jìn)行規(guī)范化管理，是介于針對(duì)個(gè)體病人的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)和針對(duì)群體的公共衛(wèi)生之間的一種醫(yī)療形式。按照循征醫(yī)學(xué)的原理建立臨床路徑，就是要對(duì)一組情況類似的病人，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)制定出一套規(guī)范的基本診療模式，指導(dǎo)和約束每一個(gè)醫(yī)生的醫(yī)療行為，讓病人從住院到出院都依托此模式來(lái)接受治療并依據(jù)臨床路徑的結(jié)果來(lái)分析、評(píng)估每個(gè)病人的差異，避免下一個(gè)病人在住院時(shí)發(fā)生同樣的錯(cuò)誤，以此來(lái)維護(hù)和改善醫(yī)療質(zhì)量。由此可見(jiàn)，無(wú)論從保障病種質(zhì)量還是節(jié)約病種費(fèi)用，都需要臨床診療路徑。

3全面計(jì)算病種成本。現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并未做到全成本定價(jià)，根據(jù)2003年和2005年全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本測(cè)算情況看，現(xiàn)行價(jià)格總體水平在成本水平的90％左右；在沒(méi)有全成本定價(jià)的情況下，間接成本也應(yīng)在計(jì)算病種成本時(shí)有所考慮。

4醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的相關(guān)制度需要改革，如內(nèi)部分配制度、醫(yī)療護(hù)理管理制度等。病種付費(fèi)與現(xiàn)有的按項(xiàng)目付費(fèi)是完全不同的支付制度，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)須對(duì)現(xiàn)有的運(yùn)行制度作相應(yīng)調(diào)整。

實(shí)行按病種付費(fèi)，是控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的有效辦法，實(shí)行這項(xiàng)制度，在給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的同時(shí)，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展帶來(lái)了難得的機(jī)遇。

(作者單位：鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院河南鄭州450044)

(責(zé)編：若佳)