法官PK投保陷阱

王　磊　高　翡

2009年2月28日,新《保險(xiǎn)法》正式頒布,并于10月1日起正式實(shí)施。法官見(jiàn)招拆招,教投保人如何利用新《保險(xiǎn)法》保護(hù)自身權(quán)益。

案件回放:2008年2月,劉先生經(jīng)不住保險(xiǎn)推銷(xiāo)員滔滔不絕的講述和推薦,通過(guò)電話(huà)投保的方式在某保險(xiǎn)公司投保了一份保險(xiǎn),并獲贈(zèng)“附加提前給付長(zhǎng)期重大疾病保險(xiǎn)”。此后,劉先生每月通過(guò)銀行卡刷卡方式交納保險(xiǎn)費(fèi)。

9月中旬的一天,劉先生突然感覺(jué)胸悶、胸痛被送往醫(yī)院,被診斷為急性心肌梗塞。9月22日,劉先生以發(fā)生合同中約定的保險(xiǎn)事故為由,向保險(xiǎn)公司提出重大疾病保險(xiǎn)金的申請(qǐng),并按照保險(xiǎn)金申請(qǐng)程序提交了所需材料。

但保險(xiǎn)公司稱(chēng),劉先生在投保前即患有冠心病、不穩(wěn)定心絞痛,在投保時(shí)對(duì)投保書(shū)中的告知事項(xiàng)“被保險(xiǎn)人是否曾治療或被告之患有下列之癥狀或疾病(其中包括中重度心臟病,如冠心病、心絞痛、心肌梗塞)”答案為“否”,故以其未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠付。

2008年11月11日,保險(xiǎn)公司通知?jiǎng)⑾壬獬ｋU(xiǎn)合同。后經(jīng)多次交涉未果,劉先生向法院提起訴訟。

“天有不測(cè)風(fēng)云,人有旦夕禍?！薄Ｉ鐣?huì)中各種偶然事故頻繁發(fā)生,保險(xiǎn)作為一種規(guī)避危險(xiǎn)、分擔(dān)損失的有效機(jī)制應(yīng)運(yùn)而生。它將個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行集中,在社會(huì)范圍內(nèi)重新分配從而將個(gè)體損失降至最小。

但是,隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的繁榮發(fā)展,各式各樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品層出不窮,投保花樣翻新不斷,投保時(shí)的陷阱也越發(fā)增多。在新《保險(xiǎn)法》實(shí)施之際,北京市東城區(qū)人民法院王磊法官見(jiàn)招拆招,教投保人如何規(guī)避投保風(fēng)險(xiǎn),做到最大限度地維護(hù)自身權(quán)益。

陷阱1:“進(jìn)錢(qián)容易出錢(qián)難”

近年來(lái),保險(xiǎn)市場(chǎng)上普遍流行“潛規(guī)則”——保險(xiǎn)公司收取保費(fèi)時(shí)不認(rèn)真審查投保人告知的事實(shí),出險(xiǎn)時(shí)則竭盡全力嚴(yán)格審查,非查出投保人所告知的事實(shí)存在漏洞不可。更有甚者,保險(xiǎn)公司明知投保人未如實(shí)告知但仍然同意承保,待到發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí),再以未如實(shí)告知為由解除合同拒絕賠償。

這種只贏不輸、穩(wěn)賺不賠的買(mǎi)賣(mài),在舊《保險(xiǎn)法》的庇佑下,頗有些“只許州官放火,不許百姓點(diǎn)燈”的作派,使得投保人的權(quán)利長(zhǎng)期處于非安定狀態(tài),并導(dǎo)致投保人的心理預(yù)期與現(xiàn)實(shí)處于嚴(yán)重偏離狀態(tài),不符合合同雙方權(quán)利義務(wù)一致的原則。

見(jiàn)招拆招:不可抗辯顯關(guān)懷

新《保險(xiǎn)法》新增規(guī)定,保險(xiǎn)公司因投保人不履行如實(shí)告知義務(wù)而享有的合同解除權(quán),“自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起,超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)兩年的,保險(xiǎn)人不得解除合同”。這一規(guī)定意味著,在保險(xiǎn)合同成立兩年后,無(wú)論被保險(xiǎn)人是否帶病投保,保險(xiǎn)公司一律不得解除保險(xiǎn)合同、拒絕賠償。這就是此次《保險(xiǎn)法》修改的最大亮點(diǎn)——“不可抗辯條款”。

“不可抗辯”,顧名思義,它是人身保險(xiǎn)合同中因投保時(shí)存在不如實(shí)告知而應(yīng)用的一個(gè)特殊的保單抗辯規(guī)則,它為阻卻保險(xiǎn)人因投保人在締約保險(xiǎn)合同之際違反了如實(shí)告知義務(wù)而享有的撤銷(xiāo)或解除權(quán)而設(shè)。

事實(shí)上,早在十九世紀(jì)上葉,為了度過(guò)“誠(chéng)信危機(jī)”,重塑保險(xiǎn)公司的誠(chéng)信形象,歐美國(guó)家的保險(xiǎn)市場(chǎng)上就已出現(xiàn)了“不可抗辯條款”。此后,其經(jīng)歷了從個(gè)別保險(xiǎn)公司的自愿條款到普遍的行業(yè)慣例,再到法定條款的漫長(zhǎng)發(fā)展過(guò)程。而今,我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)也適時(shí)地引入這一條款,無(wú)疑體現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人之生命價(jià)值的特殊關(guān)懷,有利于保護(hù)被保險(xiǎn)人或受益人所享有的保單上的合理期待或信賴(lài)?yán)妗Ｍ瑫r(shí),這一條款已經(jīng)成為一把高懸在保險(xiǎn)人頭上的“達(dá)摩克利斯之劍”,足以督促其在合理期間內(nèi)盡核保調(diào)查義務(wù)。

陷阱2:“避重就輕釋合同”

《保險(xiǎn)法》為保險(xiǎn)公司設(shè)定了免責(zé)條款的“明確說(shuō)明”義務(wù),即“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的,保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明,未明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力”。其本來(lái)目的在于保障投保人、被保險(xiǎn)人的知情權(quán),使其能依據(jù)說(shuō)明理解其所購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)商品風(fēng)險(xiǎn)、契約條款涵義及法律效果,得以基于完全的意思作出合理判斷。

然而,實(shí)踐中執(zhí)行效果并不理想。一方面,條款中密密麻麻的小字讓人看得眼花繚亂,而保險(xiǎn)公司也常將免責(zé)條款一筆帶過(guò),致使客戶(hù)疏于閱讀,出險(xiǎn)后產(chǎn)生許多糾紛;另一方面,合同條款中有大量的保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ),使得免責(zé)條款對(duì)于投保人而言,如同“天書(shū)”,保險(xiǎn)人往往利用免責(zé)條款逃避自身的責(zé)任,從而損害了交易關(guān)系中弱者一方的合法權(quán)益。

見(jiàn)招拆招:打破沙鍋問(wèn)到底

新《保險(xiǎn)法》第17條規(guī)定:“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的,保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力?！?/p>

此條款重在細(xì)節(jié):

第一,投保單里應(yīng)附有免責(zé)條款。按照一般的投保流程,保險(xiǎn)代理人在向投保人推介相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品、征得其投保意向之后會(huì)派發(fā)投保單,由投保人填寫(xiě),向保險(xiǎn)公司提出訂立保險(xiǎn)合同的要約。保險(xiǎn)公司經(jīng)審核同意承保后,才簽發(fā)正式的保險(xiǎn)單,這一行為被稱(chēng)為承諾。此時(shí),保險(xiǎn)合同才真正成立。新《保險(xiǎn)法》明確投保單中應(yīng)當(dāng)附免責(zé)條款,主要是為了讓投保人在投保之前就有一個(gè)心理預(yù)期,對(duì)投保風(fēng)險(xiǎn)與理賠規(guī)則做到心中有數(shù),以便作出理性決定。

第二,免責(zé)條款應(yīng)以區(qū)別于其他條款的字體進(jìn)行標(biāo)識(shí),能夠引起足夠的注意與警醒。這一“視覺(jué)外觀”標(biāo)準(zhǔn)的意義在于使投保人一望即知,不至于輕易錯(cuò)過(guò)事關(guān)切身利益的條款或像“大海撈針”一樣在合同中尋覓。如此一來(lái),不僅投保人的權(quán)益可以明確地得以維護(hù),而且無(wú)形中也使眾多保險(xiǎn)公司挺直了腰板,頗有些“明人不做暗事”的意味。

第三,對(duì)于免責(zé)條款,保險(xiǎn)人不僅負(fù)有采取合理方式提請(qǐng)投保人注意該條款的義務(wù)(醒示),在此基礎(chǔ)上,還應(yīng)當(dāng)對(duì)該條款的內(nèi)容、術(shù)語(yǔ)、目的以及適用等予以全面、完整、客觀、真實(shí)、詳細(xì)的說(shuō)明(醒意),并對(duì)投保人詢(xún)問(wèn)的事項(xiàng)進(jìn)行主動(dòng)說(shuō)明。投保人在對(duì)術(shù)語(yǔ)或條款一知半解時(shí),要充分運(yùn)用新《保險(xiǎn)法》賦予的權(quán)利,發(fā)揚(yáng)“打破沙鍋問(wèn)到底”的精神,千萬(wàn)不要稀里糊涂地簽合同,到時(shí)悔之晚矣。

陷阱3:“勸保心切不盡責(zé)”

長(zhǎng)期以來(lái),大量的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系由保險(xiǎn)代理人辦理,為了促成簽單和防止投保人改變主意,伴隨著投保方式的花樣翻新,保險(xiǎn)行業(yè)普遍流行這樣一種不成文的規(guī)定,即投保單由保險(xiǎn)代理人代為填寫(xiě)。但是,保險(xiǎn)代理行為缺乏規(guī)范、代理人素質(zhì)參差不齊等因素共同作用,使得一系列糾紛接踵而至。 無(wú)論投保人有多少諸如代理人展業(yè)活動(dòng)失職在先等客觀理由,紛爭(zhēng)的矛頭最終都會(huì)指向其是否履行了“如實(shí)告知”義務(wù)。不可否認(rèn),保險(xiǎn)人為了推諉給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,常把告知義務(wù)制度當(dāng)作“技巧性”乃至惡意抗辯的工具,而惡果往往是由投保人買(mǎi)單。

見(jiàn)招拆招:核實(shí)保單嚴(yán)把關(guān)

保險(xiǎn)代理人代為填寫(xiě)投保單的行為客觀上使投保人失去了仔細(xì)閱讀并審慎填寫(xiě)的機(jī)會(huì),以致其對(duì)保險(xiǎn)代理人代填內(nèi)容的準(zhǔn)確性和重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。在這種情況下,投保人應(yīng)當(dāng)如何打破“如實(shí)告知”的魔咒呢?新《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定,“訂立保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的,投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知”。

第一,為何應(yīng)當(dāng)“如實(shí)告知”?目前保險(xiǎn)宣傳尚停留在保險(xiǎn)理念和保險(xiǎn)產(chǎn)品方面,而對(duì)保險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)、理賠基礎(chǔ)知識(shí)、投保人權(quán)利義務(wù)等卻涉足甚少,造成人們偏重于對(duì)保險(xiǎn)利益的關(guān)注而忽視投保時(shí)應(yīng)盡的義務(wù)。事實(shí)上,保險(xiǎn)合同的成立,以保險(xiǎn)人能測(cè)定危險(xiǎn)為條件。雖然危險(xiǎn)的估計(jì)應(yīng)為保險(xiǎn)人的責(zé)任,但因最大誠(chéng)信原則使然,加之信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象的存在和調(diào)查成本的昂貴,必然需要告知義務(wù)人通過(guò)重要事項(xiàng)的告知加以協(xié)助。

第二,應(yīng)當(dāng)如何“如實(shí)告知”?關(guān)于告知范圍的確定,立法上有無(wú)限告知主義和詢(xún)問(wèn)告知主義之分。前者要求投保人主動(dòng)、全面地告知與保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的重要情況,而不以保險(xiǎn)人的口頭及書(shū)面詢(xún)問(wèn)為限,保險(xiǎn)人也不給告知內(nèi)容一個(gè)具體的范圍;后者要求投保人只需如實(shí)回答保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況提出的詢(xún)問(wèn)即可。 目前我國(guó)大多數(shù)投保人對(duì)保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)知之甚少,如果由其主動(dòng)告知,難免遺漏,而保險(xiǎn)人作為專(zhuān)業(yè)人員,精通保險(xiǎn)業(yè)務(wù),知悉估計(jì)危險(xiǎn)的各種情況,況且,依據(jù)最大誠(chéng)信原則,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)充分履行自己的義務(wù)(就重要事項(xiàng)詢(xún)問(wèn)并盡適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步調(diào)查義務(wù)),而不能從自身義務(wù)履行的瑕疵中獲利。因此,新《保險(xiǎn)法》明確了我國(guó)采取“詢(xún)問(wèn)回答主義”的立法。保險(xiǎn)人一般就被保險(xiǎn)人的健康狀況、年齡、職業(yè)、性別、家族病史等事項(xiàng)提出詢(xún)問(wèn),要求投保人只需如實(shí)回答保險(xiǎn)人提出的詢(xún)問(wèn)即可。

第三,如何確?！叭鐚?shí)告知”?實(shí)際上,這在相當(dāng)程度上取決于代理人的展業(yè)活動(dòng)。無(wú)代理權(quán)人代填投保書(shū)、代簽名和保險(xiǎn)代理人的口頭說(shuō)明、許諾與投保書(shū)的格式內(nèi)容不符,或者保險(xiǎn)代理人對(duì)投保人已如實(shí)告知的重大事項(xiàng)既未予以記載,也未要求投保人在投保書(shū)上予以說(shuō)明等情況頻頻發(fā)生。當(dāng)然,規(guī)范保險(xiǎn)代理行為是題中應(yīng)有之義,而投保人也應(yīng)本著對(duì)自己負(fù)責(zé)的態(tài)度,認(rèn)真嚴(yán)肅地對(duì)待投保行為。唯有投保人重視事前防范,親自嚴(yán)加把關(guān),及時(shí)對(duì)投保書(shū)及保險(xiǎn)單仔細(xì)閱讀、審慎填寫(xiě)并進(jìn)行核實(shí)確認(rèn),才能有效減少不必要的糾紛。

(摘自《法律與生活》半月刊2009年11月下半月刊)