陳康清，伍國平，匡春平

我院微創(chuàng)外科中心從2005年10月—2009年3月共診治上尿路結(jié)石并膿腎15例，采用微創(chuàng)穿刺造瘺引流、二期氣壓彈道碎石取石術(shù)，術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合抗感染治療，避免了大部分腎切除術(shù)，減輕了患者手術(shù)創(chuàng)傷，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組15例，男6例，女9例；年齡32～54歲，平均47.5歲。均為單側(cè)發(fā)病，其中腎盂結(jié)石并膿腎5例，鹿角形結(jié)石并膿腎4例，輸尿管上段結(jié)石并膿腎5例，輸尿管中段結(jié)石并膿腎1例。表現(xiàn)為腰部脹痛8例，腰痛并發(fā)熱反復發(fā)作5例，急性發(fā)熱、畏寒、腰痛、嘔吐2例。B超提示患腎中至重度積水，均發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石。靜脈腎盂造影（IVP）患腎均不顯影。尿常規(guī)檢查白細胞(+～++++)/HP，5例尿內(nèi)見膿細胞。WBC增多6例。合并糖尿病5例，高血壓2例，貧血、低蛋白血癥1例。

2 治療方法

輸尿管中段者行經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)（URSL），術(shù)中氣壓彈道碎石機擊碎結(jié)石、疏通輸尿管、解除梗阻后，見梗阻上方尿液呈雪花狀，退鏡至膀胱，見患側(cè)輸尿管口噴出黃白色膿液，立即停止取石，置D-J管引流。以中西醫(yī)結(jié)合抗感染治療（第三代頭孢類抗生素，中藥以益氣活血、托毒排膿、利濕通淋為主，方以托里排膿湯合八正散為主加減）。術(shù)后第5 d行二期URSL術(shù)，取盡結(jié)石及息肉，繼續(xù)留置D-J管引流。術(shù)后4周行KUB及IVP，無殘石后拔D-J管。

腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石者經(jīng)皮腎穿刺抽出膿液后行造瘺引流術(shù)。連續(xù)硬膜外麻醉，重度積水患者局部麻醉，截石位。在輸尿管鏡下于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入5 F輸尿管導管，遠端達腎盂內(nèi)。改俯臥位，18 G穿刺針于腋后線與肩胛線之間第十一、十二肋間穿刺入腎盂內(nèi)，抽出膿液，置入斑馬導絲。沿導絲用筋膜擴張器將通道擴張從8 F至16 F，退出16 F擴張器。留置Peel-away鞘，輸尿管鏡沿鞘進入腎集合系探查。其中2例見較多膿苔，為避免堵塞引流管致引流不暢，先用灌注泵低壓沖洗出部分膿苔，置16 F腎造瘺管引流，5 d后腎造瘺管引流尿液清亮后行二期碎石取石術(shù)。3例輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石不大行一期碎石取石術(shù)，置D-J管內(nèi)引流及腎造瘺管外引流，術(shù)后第5 d拔腎造瘺管。其余9例均先行一期造瘺引流，3～5 d后腎造瘺管尿液清亮，再行二期（或三期）碎石取石術(shù)。術(shù)后均予以中西醫(yī)結(jié)合抗感染治療，術(shù)后2～4周行KUB及IVP，無殘石后拔D-J管。

3 結(jié)果

本組15例中行一期手術(shù)3例，二期取石10例，三期取石1例，四期取石1例。手術(shù)時間20～150 min，平均54 min。住院時間7～14 d，平均9.5 d。術(shù)后患者均無發(fā)熱、腰痛。隨訪6～24個月，平均8個月。2例患腎萎縮，IVP顯示萎縮腎不顯形。13例術(shù)后IVP顯示患腎部分顯形，無1例行腎切除術(shù)。1例術(shù)后并發(fā)腎包膜下膿腫，行經(jīng)皮腎穿刺抽膿并中西醫(yī)結(jié)合抗感染治療4周痊愈。

4 討論

膿腎為腎臟嚴重化膿性感染，腎組織遭到嚴重損壞，腎全部或一部分成為膿性囊。其病因以上尿路結(jié)石引起梗阻、繼發(fā)感染為常見。致病菌以大腸桿菌為多見[1]。以往膿腎的治療一般在對側(cè)腎功能良好者均行患腎切除術(shù)。我院對15例上尿路結(jié)石并膿腎患者均行微創(chuàng)穿刺造瘺引流術(shù)后行腔內(nèi)碎石取石術(shù)，配合中西醫(yī)結(jié)合治療，避免了腎切除術(shù)，保留了腎部分功能。隨訪6～24個月，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。上尿路結(jié)石梗阻后引起的膿腎是否需要行腎切除，值得商榷。對于尚存留部分腎功能的膿腎，通過造瘺引流，解除梗阻后，存留的腎單位能夠恢復部分功能。而完全無功能的膿腎經(jīng)造瘺引流后，無功能腎萎縮后自截，也避免了腎切除手術(shù)，減輕了病人痛苦。本組患者除1例拔造瘺管后并發(fā)腎包膜下膿腫外，無1例術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后配合中藥益氣活血、托毒排膿、利濕通淋治療，既避免了長期使用抗生素可能帶來的耐藥性，又保證了患側(cè)功能障礙腎臟抗炎治療的徹底性。我們認為，微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石并膿腎，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快、無需切腎等優(yōu)點，操作易掌握、療效較確切。中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)是治療膿腎的較好方法。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社,2004:571.