梁繼英 吳環(huán)立

河南南陽市第二人民醫(yī)院腦外科 南陽 473012

高血壓腦出血是目前威脅人類生命的主要疾病之一,發(fā)病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn),病死率和致殘率高[1]。我科2003-01～2006-12共收治高血壓腦出血中老年患者127例,采取手術(shù)治療,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 127例高血壓腦出血患者均經(jīng)CT檢查確診。男71例,女56例,年齡36～75歲。均有明確高血壓病史,病程1～25年,住院平均27 d。本組以頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙或昏迷為最常見,發(fā)病到入院時(shí)間20 min～5 d,平均12.3 h。GCS評(píng)分6～9分79例,＞10～12分38例,≥13分10例。影像學(xué)診斷:出血位于基底節(jié)區(qū)73例,皮層下23例,基底節(jié)區(qū)出血破入腦室17例,小腦14例。出血量13～100 ml,平均35.2 ml。

1.2 方法 對(duì)127例高血壓腦出血患者均采取手術(shù)治療。手術(shù)方法:均經(jīng)氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉,根據(jù)CT或M RI片及患者情況,采取個(gè)性化手術(shù)方案,選擇小骨窗、大骨窗、骨瓣成形術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流、鉆孔引流術(shù)等不同方案。術(shù)后密切病情觀察,加強(qiáng)各種管道的護(hù)理,積極防治各種并發(fā)癥,并給予康復(fù)護(hù)理和出院指導(dǎo)。

2 結(jié)果

術(shù)后獲隨訪113例,按GCS評(píng)分,良好60例,中殘但生活能自理23例,重殘、意識(shí)清醒但生活不能自理21例,植物生存3例,死亡6例。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

3.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理:本組127例,除31例意識(shí)清楚外,余96例均有不同程度的意識(shí)障礙。保持病室安靜,減少探視,醫(yī)護(hù)人員要做到說話、走路、操作三輕。在?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)了基礎(chǔ)護(hù)理的力度,組織專門護(hù)理小組,嚴(yán)格制定護(hù)理計(jì)劃,完善護(hù)理(眼睛、口腔、皮膚、心理護(hù)理及衛(wèi)生知識(shí)宣教等),給病人以最佳質(zhì)量的護(hù)理,達(dá)到治療痊愈的預(yù)期目標(biāo),贏得病人及家屬很高的滿意度[2]。

3.1.2 嚴(yán)密觀察病情:主要包括意識(shí)、血壓、瞳孔、呼吸及血氧飽和度等變化。

3.1.3 防治各種并發(fā)癥:如中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡、便秘或腹瀉[3]、抽搐等方面的護(hù)理。

3.1.4 康復(fù)護(hù)理和出院指導(dǎo):心理指導(dǎo)、高級(jí)智能、語言訓(xùn)練及肢體功能鍛煉。向患者及家屬講解服藥、功能鍛煉、飲食習(xí)慣、隨訪等。

3.2 各種管道的護(hù)理 高血壓腦出血患者術(shù)后往往帶有多條治療管,如頭部引流管、吸氧管、胃管、氣管插管或氣管套管、尿管、降壓及常規(guī)輸液管等。且此類患者多在意識(shí)變淺過程中煩燥不安,如果因?yàn)楦鞣N管道的護(hù)理不當(dāng),患者在無意識(shí)的情況下燥動(dòng),使管道脫落,特別是頭部引流管的脫落,可能使血腫引流不徹底或完全不能引流,導(dǎo)致治療延期甚至手術(shù)失敗。所以此類患者術(shù)后管道護(hù)理,特別是頭部引流管的護(hù)理極其重要,是確保手術(shù)成功、減少病殘、保證治療效果的前提。

3.2.1 頭部引流管:引流管要妥善固定,高度不超過床沿。對(duì)于煩躁患者,肢體應(yīng)加約束帶,以免將引流管自行拔出。搬動(dòng)患者時(shí),應(yīng)先暫時(shí)夾管,以防逆行感染。翻身時(shí)嚴(yán)防引流管受壓、扭曲。接管處嚴(yán)格消毒,并用無菌紗布包扎。嚴(yán)密觀察引流是否通暢以及引流液的質(zhì)與量的變化并記錄24 h引流量。術(shù)后引流一般為淡紅色腦脊液,若發(fā)現(xiàn)有新鮮出血、無腦脊液引出、頭皮引流管口處腦脊液漏等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3.2.2 氣管插管:患者術(shù)后呼吸平穩(wěn)多能直接拔除氣管插管,但如果病人意識(shí)較深呼吸不穩(wěn)定,氣管插管可能需保留一段時(shí)間。術(shù)后病人返回病房后,應(yīng)檢查氣管插管氣囊是否放氣,氣囊充盈時(shí)間過長可壓迫氣管壁,造成局部缺血壞死。3.2.3 氣管切開套管:較重的腦出血病人術(shù)后昏迷時(shí)間較長,出現(xiàn)墜積性肺炎的可能大,多數(shù)給予氣管切開[3]。這些病人應(yīng)加強(qiáng)局部消毒與護(hù)理,每日更換覆料,保持局部干燥,注意保持套管通暢,尤其痰多、痰液黏稠者,易形成痰栓堵塞套管。另外,應(yīng)保持氣道濕潤,濕化不宜采用生理鹽水,而應(yīng)用無菌蒸餾水,定時(shí)霧化或以無菌蒸餾水持續(xù)氣管切開套管滴入;按時(shí)翻身叩背,及時(shí)吸痰,每日至少2次,以刺激病人咳嗽,促痰咳出。本組病例中33例行氣管切開,其中有數(shù)例因痰痂堵塞出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降,經(jīng)注入加糜蛋白酶的無菌蒸餾水10 ml、反復(fù)吸痰吸出痰痂及加大吸氧量,多數(shù)好轉(zhuǎn),如未能改善,且患者呼吸困難加重,難以作出合理解釋,經(jīng)更換氣管套管后好轉(zhuǎn)。

3.2.4 胃管:其作用,(1)加強(qiáng)營養(yǎng):術(shù)后多數(shù)患者不能自主進(jìn)食,2～3天后應(yīng)以胃腸營養(yǎng)為主,以維持病人日常能量及多種營養(yǎng)元素的需要,避免年老體弱病人因嚴(yán)重消耗使恢復(fù)延期或衰竭。(2)胃腸減壓:且觀察胃液的顏色,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,每次注入食物前回抽胃管以觀察胃液顏色,了解胃內(nèi)是否有出血。如有,可以冰鹽水加去甲腎上腺素20～40 ml,1次/2～4 h,氫氧化鋁明膠30 ml,1次/ 2～4 h,及奧美拉唑膠囊一粒,2次/d等,胃管內(nèi)注入。本組病人中15例出現(xiàn)或多或少的消化道出血,經(jīng)上述方法處理均很快得以控制。(3)能及時(shí)將病人所必需的藥物從胃管注入,利于控制病情變化,促進(jìn)早日康復(fù)。

3.2.5 尿管:加強(qiáng)泌尿系護(hù)理,預(yù)防感染。具體措施:(1)定時(shí)放尿,每日更換集尿袋1次,并記錄尿量及顏色。(2)定時(shí)用0.03%呋喃西林或0.1%新潔爾滅棉球消毒尿道口及其周圍,2次/d。(3)如無尿路感染,盡可能不做膀胱沖洗,盡可能減少侵襲性操作,減少因操作時(shí)細(xì)菌的侵入。有感染的以0.02%的呋喃西林200 ml沖洗膀胱,2次/d。(4)保持引流管通暢,防止受壓、扭曲、脫出。本組有個(gè)別病人出現(xiàn)泌尿系感染,但經(jīng)處理后均很快治愈。

3.2.6 吸氧管:一般其氧流量2L/min即可。血氧飽和度下降明顯時(shí),可適當(dāng)增加吸氧量,但應(yīng)報(bào)告醫(yī)生查找原因。

3.2.7 輸液管:應(yīng)重視每天液體總量在24 h內(nèi)較均勻輸入體內(nèi),以保持顱內(nèi)壓及血壓相對(duì)穩(wěn)定。有條件者可在中心靜脈壓監(jiān)測下輸液。降壓藥物應(yīng)有專門輸液通道,以便調(diào)整。臨床上早期多采用硝酸甘油降壓,目前臨床上普遍采取控制過高血壓,但缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)[4]。尼莫地平目前應(yīng)用普遍亦可用微量泵控制滴速,維持24 h應(yīng)用,防止術(shù)后腦血管痙攣,促進(jìn)腦血液循環(huán)。

4 體會(huì)

自發(fā)性腦出血是臨床常見急危癥,病情發(fā)展快,手術(shù)最佳時(shí)機(jī)一般為發(fā)病后24 h內(nèi),若要提高腦出血的治愈率,必須分秒必爭的在最短時(shí)間內(nèi)CT定位,明確診斷,盡快采取個(gè)性化手術(shù)方案,選擇小骨窗、大骨窗、骨瓣成形術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流、鉆孔引流術(shù)等不同方案進(jìn)行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫對(duì)腦組織的壓迫,降低顱內(nèi)壓,是手術(shù)成功的前提。常言道:“三分治療,七分護(hù)理”;切實(shí)加強(qiáng)各種管道的護(hù)理,保證頭部引流通暢徹底引流、通暢呼吸道、維持高流量氧氣吸入、通暢胃管尿管、維持液體通道等,以及做好基礎(chǔ)護(hù)理是確保手術(shù)成功、減少病殘、保證治療效果的基礎(chǔ),至關(guān)重要。

[1] 王彥英.86例高血壓腦出血病人術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(7):140.

[2] 解玉煥,梁艷.整體護(hù)理指南[M].烏魯木齊:新疆科技衛(wèi)生出版社,1999:209.

[3] 張建黨.高血壓腦出血術(shù)后下呼吸道醫(yī)院感染的臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(7):84.

[4] 王擁軍.腦血管病急性期血壓的管理[J].腦血管疾病雜志, 2002,2(1):37-39.