喻景奕

河南周口市中心醫(yī)院 周口 466000

我院2003-05～2007-07采用經(jīng)后路椎弓根植骨結(jié)合Schanz釘內(nèi)固定治療32例胸腰段椎體骨折脫位患者,結(jié)果表明胸腰段椎體骨折脫位的后遺癥明顯減少,患椎高度恢復(fù)滿意,療效可靠。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例,男22例,女10例;年齡23～64歲,平均37.6歲。車禍傷24例,墜落傷8例;損傷節(jié)段為T114例,T128例,L112例,L28例。脊髓損傷按照Frankel分級(jí):A級(jí)11例,B級(jí)11例,C級(jí)4例,D級(jí)6例。術(shù)前均行X線片及CT,部分行M RI檢查。X線片顯示患者均有骨折椎體的楔形改變,其中14例伴椎體脫位,術(shù)前患椎壓縮程度為(42.7±9.2)%,后凸畸形Cobb角為(25.9±6.2)°。椎管侵犯根據(jù)Wo lter分型:Ⅰ型20例,Ⅱ型10例,Ⅲ型2例。根據(jù)X線和CT可分為:屈曲壓縮骨折24例,爆裂骨折8例。并發(fā)癥:創(chuàng)傷性休克2例,肋骨骨折6例,頭外傷2例,腎挫裂傷2例。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻,俯臥于體位墊上,腹部懸空。依患椎為中心,后正中切口,依次切開,剝離椎旁肌,顯露患椎及其上下鄰椎椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),找到鄰椎的椎骨根,植入4枚Schanz釘(提拉釘),其中2枚雙螺紋Schanz釘植于脫位椎之椎弓根,另2枚單螺紋Schanz釘植于遠(yuǎn)端椎之椎弓根。根據(jù)神經(jīng)受壓情況,決定是否行全椎板切除減壓。如合并關(guān)節(jié)突絞鎖,切除相應(yīng)的關(guān)節(jié)突尖端解除絞鎖。安裝Schanz釘系統(tǒng),進(jìn)行適當(dāng)撐開椎間隙,并提拉進(jìn)行滑脫椎體的復(fù)位,連接長(zhǎng)連接桿并擠壓,使壓縮的椎體前方恢復(fù)高度。鎖緊Schanz釘系統(tǒng),C型臂X線機(jī)透視,必要時(shí)對(duì)Schanz釘進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。探查椎管前方,進(jìn)一步解除壓迫。確定患椎椎弓根,用三棱錐及椎弓根探子通過(guò)傷椎椎弓根進(jìn)入椎體前中部,并將椎弓根孔擴(kuò)大到6 mm以上,用改進(jìn)的注射器植入自體或異體顆粒狀松質(zhì)骨,并壓實(shí)。在椎體內(nèi)植骨的同時(shí),進(jìn)行橫突間植骨,植骨量要充足,以保證植骨融合。術(shù)后臥床2～3周,進(jìn)行背肌鍛煉,腰圍保護(hù)3～6個(gè)月。

2 結(jié)果

本組32例患者,術(shù)中均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。通過(guò)測(cè)量術(shù)后X片,14例患者脫位椎體均完全復(fù)位,椎體前緣高度平均恢復(fù)43.8%,術(shù)后患椎壓縮程度為(5.3±4.1)%,后凸畸形Cobb角為(5.9±3.2)°。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月,平均18個(gè)月,神經(jīng)功能按Frankel分級(jí):A級(jí)14例,B級(jí)18例,C級(jí)0例,D級(jí)0例;神經(jīng)功能部分恢復(fù)20例,完全恢復(fù)12例。隨訪期內(nèi)本組無(wú)斷釘、斷棒、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥,無(wú)明顯椎體再壓縮。

3 討論

胸腰椎骨折手術(shù)治療首先是恢復(fù)傷椎的高度,維持脊柱的正常序列,同時(shí)必須恢復(fù)受損椎管的管徑,解除脊髓神經(jīng)受壓,最后通過(guò)內(nèi)固定重建脊柱的穩(wěn)定性,增加損傷恢復(fù)率[1]。Schanz釘內(nèi)固定系統(tǒng)具有較完備的內(nèi)固定器械,植入物為短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng),精制小巧,螺釘夾頭呈半圓面接觸,可實(shí)現(xiàn)脊柱矢狀面角度的矯形,恢復(fù)正常生理曲度。上下螺釘間距可任意調(diào)節(jié)而利于恢復(fù)椎體高度。棒可根據(jù)后路骨結(jié)構(gòu)任意剪取,任意放置于釘?shù)膬?nèi)外側(cè),既不影響穩(wěn)定性,也不影響植骨。短節(jié)段椎弓根固定節(jié)段少,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,可控制脊柱的三維復(fù)合結(jié)構(gòu)而提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。但是由于其應(yīng)力集中于上下椎弓根間,負(fù)荷大部分通過(guò)椎弓根螺釘、釘骨界面,容易出現(xiàn)應(yīng)力疲勞,導(dǎo)致內(nèi)固定器械固定失敗。內(nèi)固定的使用對(duì)脊柱的早期穩(wěn)定起到很好的作用,而對(duì)于患椎,骨折后骨量丟失,撐開后成為空殼結(jié)構(gòu),內(nèi)部只有纖維組織填充,同時(shí)患椎相鄰椎間盤的破壞,喪失了前中柱結(jié)構(gòu)的完整性,因此對(duì)患椎的撐開和維持是暫時(shí)的[2]。如患椎沒有形成骨性愈合,復(fù)位后的椎體易再次出現(xiàn)塌陷壓縮,Cobb角度矯正丟失,內(nèi)固定斷釘、松動(dòng)等并發(fā)癥。通過(guò)患椎椎弓根置入充分的骨量[3],可增加椎體抗壓強(qiáng)度,提高患椎的復(fù)位程度,恢復(fù)脊柱前中柱的支撐力,解決三柱同時(shí)穩(wěn)定,可防止椎體塌陷及脊柱后凸矯正角度的丟失,內(nèi)固定斷釘、松動(dòng)以及拔除,繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄等并發(fā)癥。

越來(lái)越多的臨床直接或間接證據(jù)證明:骨折復(fù)位后椎體前柱穩(wěn)定性的重建越來(lái)越重要[4]。脊柱的穩(wěn)定性其前中柱占有80%的作用,后柱僅占20%左右[5]。影響脊柱前柱穩(wěn)定性的主要因素有椎體內(nèi)“空殼”現(xiàn)象及相鄰椎間盤損傷兩種。經(jīng)患椎椎弓根植骨、骨水泥或其他替代骨產(chǎn)品進(jìn)行對(duì)患椎的“空殼”的填充[6-7],使其獲得足夠的抗壓強(qiáng)度,恢復(fù)充分的椎體高度,重建前中柱的穩(wěn)定性,避免出現(xiàn)軸向剪切力,減少椎弓根釘內(nèi)固定失敗的力學(xué)因素。

通過(guò)本組病例發(fā)現(xiàn),使用Schanz釘可重建后路的穩(wěn)定,有效復(fù)位患椎的脫位,同時(shí)進(jìn)行患椎的植骨,隨訪6～36個(gè)月,患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好,無(wú)斷釘、斷棒、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥,無(wú)患椎高度的丟失,無(wú)明顯后凸畸形發(fā)生。

[1] 林宏生,查振剛,沈偉哉,等.椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定可注射人工骨椎體成形治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志,2006,12:901-903.

[2] Nauyen HlV,Ludwing S,Gelb D.Osteoporotic vertebral burst fractures with neuologic compromise[J].J Spine Disored Tech,2003,16:10-19.

[3] 胡有谷,黨耕町,唐天馴,等主譯.脊柱外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1 685-1 789.

[4] 梁必如,劉景發(fā),蘇培基,等.經(jīng)椎弓根內(nèi)固定椎體植骨治療胸腰椎骨折初步報(bào)告[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2003,10:627.

[5] 胡臨,田偉,劉波,等.陳舊性胸腰椎骨折的術(shù)式選擇[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6:1 223-1 225.

[6] 魏東,張靜波,汪明星,等.經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨椎弓根釘復(fù)位固定治療胸腰椎骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18:76-78.

[7] 宓士軍,任龍喜,張遠(yuǎn)成,等.椎體植入人工混合骨材料加AF釘固定治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20:120-122.