連煒 馮威福 王寧蘭 張全 高震山 王珍

(1.山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原 030012; 2.解放軍第264醫(yī)院泌尿外科 山西 太原 030001)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,mini-PCNL)采用F8/9.8輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡取代傳統(tǒng)PCNL中F30～F33的腎鏡,使手術(shù)安全性得到進(jìn)一步提高;目前Mini-PCNL配合氣壓彈道、超聲或鈥激光已廣泛應(yīng)用于多發(fā)性盞內(nèi)結(jié)石、鹿角形結(jié)石等復(fù)雜上尿路結(jié)石的治療,取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)成為上尿路結(jié)石的主要治療手段。筆者所在解放軍264醫(yī)院2005年5月至2009年5月采用上述方法治療復(fù)雜腎結(jié)石128例,取得了理想的療效,現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組128例,男性84例,女性44例,年齡24～68歲,平均(46±13.6)歲。其中左側(cè)76例,右側(cè)45例,雙側(cè)腎結(jié)石7例,所有患者經(jīng)B超、腹平片、CT等確診為復(fù)雜的多發(fā)盞內(nèi)結(jié)石或鹿角型結(jié)石,結(jié)石直徑1.8cm～5.3cm,病程2d～20余年,其中有17例入院前曾行過(guò)開(kāi)放取石治療,2例孤立腎腎結(jié)石,所有患者無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉成功后患者取截石位,輸尿管鏡直視下患側(cè)置F6輸尿管導(dǎo)管,改俯臥位,抬高腰橋,墊高腹部。取第11肋間或第12肋下與腋后線(xiàn)交界位置為穿刺點(diǎn),在B超引導(dǎo)下用穿刺針穿刺至結(jié)石表面或腎盂內(nèi),拔除針芯見(jiàn)穿刺針套管內(nèi)有尿液順暢流出即可證實(shí)穿刺成功。沿穿刺套管針置入斑馬導(dǎo)絲后,用尖刀切開(kāi)皮膚、筋膜層深約1.5cm,測(cè)量穿刺深度,留置導(dǎo)絲并退出套管針。用COOK筋膜擴(kuò)張器從F8開(kāi)始逐步擴(kuò)張至F16～18,留置F14-16Peel-away外鞘,用輸尿管硬鏡檢查證實(shí)其鞘在“目標(biāo)”腎盞或腎盂后再用F22腎鏡短鞘疊套式擴(kuò)張器插入“目標(biāo)”腎盞或腎盂并固定,取出套疊式擴(kuò)展器,僅留外鞘形成通道。在高壓泵沖洗下,F20.8腎鏡通過(guò)外鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng),找到結(jié)石,拔出導(dǎo)絲。先在輸尿管硬鏡下采用以直徑600μm鈥激光光纖對(duì)結(jié)石進(jìn)行碎石(0.8～1.2 J,8～12Hz),較硬結(jié)石可采用彈道碎石或者兩者交替使用。對(duì)腎鏡和輸尿管鏡看不見(jiàn)的結(jié)石或腎盞內(nèi)結(jié)石,可用輸尿管軟鏡鈥激光碎石。擊碎結(jié)石可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注水和灌注泵循環(huán)水沖出,較大塊結(jié)石可配合異物鉗夾出體外。對(duì)于單通道不易清除干凈的多發(fā)結(jié)石或鑄形結(jié)石,可以針對(duì)性建立第2或第3個(gè)通道進(jìn)行操作。碎石完成后,拔出輸尿管導(dǎo)管(需2次或3次碎石的可保留輸尿管導(dǎo)管),通過(guò)輸尿管硬鏡,逆行將斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管至膀胱,利用導(dǎo)絲將雙“J”管放置輸尿管內(nèi)。腎穿刺道留置F18～F20硅膠腎造瘺管,拔出外鞘。術(shù)后常規(guī)抗感染治療3～5d;根據(jù)術(shù)后KUB平片情況,5d后拔除腎造瘺管或再次取石,1個(gè)月后拔除輸尿管內(nèi)雙J管。雙側(cè)腎結(jié)石者,先取較為復(fù)雜一側(cè),待一側(cè)治愈后再行另一側(cè)治療。

2 結(jié)果

本組128例,經(jīng)皮腎穿刺術(shù)均成功。建立經(jīng)皮腎通道160條,其中1條通道96例,2條通道32例,123例側(cè)患腎Ⅰ期取石,5例側(cè)患腎留置造瘺管后Ⅱ期取石。1次取石93例,2次取石35例,3次取石8例,7例因小結(jié)石殘留需行體外沖擊波碎石,占總例數(shù)的5.5%;經(jīng)過(guò)體外碎石治療3月后隨訪(fǎng),3例結(jié)石排凈。Ⅱ期取石主要原因?yàn)榇┐毯蟪鲅枯^多,鏡下視野不清,留置腎造瘺管待竇道形成后Ⅱ期治療;手術(shù)時(shí)間35min～3h25min,平均1h45min,腎造瘺管留置時(shí)間平均8 d,雙“ J”管術(shù)后1個(gè)月左右拔除。所有病例術(shù)中無(wú)一例發(fā)生難控制的出血和胸膜、肺葉、腸管損傷、腎盂穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥;術(shù)后體溫高于38.5℃者27例,經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療后痊愈出院。

3 討論

Mini-PCNL最早由Jackman等[1]1988年提出,國(guó)內(nèi)由吳開(kāi)俊、李遜等率先開(kāi)展[2～3],與傳統(tǒng)PCNL相比,Mini-PCNL具有損傷小、相對(duì)安全、取石徹底等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于馬蹄腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石及其它各種復(fù)雜腎結(jié)石的治療,并有逐漸取代PCNL的趨勢(shì),成為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方法。

3.1 穿刺定位方法的選擇

一般PCNL可采用X線(xiàn)定位和B超定位2種方法,X線(xiàn)定位因射線(xiàn)對(duì)患者及醫(yī)生均具有危害,臨床上已較少采用。B超定位準(zhǔn)確性同樣很高,且操作方便、靈活。超聲下能較清楚的觀(guān)察到腎盂、腎盞及結(jié)石聲影。即時(shí)調(diào)整角度、層面可觀(guān)察到針尖移動(dòng),監(jiān)測(cè)經(jīng)皮腎穿刺的全過(guò)程;而且B超定位可反復(fù)進(jìn)行,能有效的提高穿刺成功率和手術(shù)效率,是目前Mini-PCNL的主要定位方式。11肋間穿刺超聲由于肋骨阻擋常不易觀(guān)察,必要時(shí)需結(jié)合C臂機(jī)X線(xiàn)定位。

穿刺腎盞的選擇原則是考慮被穿腎盞能最大限度的觀(guān)察腎盂和各個(gè)腎盞,以便處理盞內(nèi)結(jié)石。單純性腎盂結(jié)石一般采用下后盞穿刺,輸尿管上段及腎盂輸尿管交接處結(jié)石采用中后盞穿刺,獨(dú)立的盞內(nèi)結(jié)石直接穿刺相應(yīng)腎盞。鹿角形結(jié)石及多發(fā)性盞內(nèi)結(jié)石常采用下后盞穿刺并根據(jù)情況建立兩條或多條通道。我們體會(huì)采用F8/9.8輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡從下后盞穿刺一般能觀(guān)察到腎盂、上盞、中前盞及各相應(yīng)各小盞并可導(dǎo)入600um/200um光導(dǎo)纖維配合鈥激光碎石。一般的上盞、中盞盞內(nèi)結(jié)石同樣可通過(guò)下后盞穿刺得到有效治療。

3.2 手術(shù)技巧探討

Mini-PCNL手術(shù)關(guān)鍵就是建立工作通道,選擇合理的穿刺點(diǎn)常能起到事半功倍的效果,術(shù)前結(jié)合KUB平片、CT片明確結(jié)石的具體位置、腎臟的形態(tài)、旋轉(zhuǎn)角度等對(duì)穿刺點(diǎn)的位置、角度選擇至關(guān)重要。另外,對(duì)于腎積水不重的患者,術(shù)中在B超引導(dǎo)下穿刺前,經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水,造成人工腎積水對(duì)成功穿刺幫助很大。為避免副損傷,穿刺過(guò)程中需全程B超監(jiān)測(cè),確保穿刺位置準(zhǔn)確,避免損傷胸膜及周?chē)K器,如為多普勒超聲,還可選擇合適穿刺平面,避開(kāi)較大的腎內(nèi)血管。擴(kuò)張過(guò)程中沿斑馬導(dǎo)絲輕柔旋轉(zhuǎn)推進(jìn)擴(kuò)張器,確保每次都有尿液通暢流出,仔細(xì)核對(duì)并記錄擴(kuò)張器置入深度,必要時(shí)可用B超輔助觀(guān)察位置。碎石過(guò)程中助手需保持外鞘穩(wěn)定,防止脫出,全程保留斑馬導(dǎo)絲,如外鞘脫出可沿導(dǎo)絲直視下置輸尿管硬鏡入腎盂,再沿硬鏡推入外鞘。

自1995年鈥激光應(yīng)用于臨床泌尿外科以來(lái),廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的治療,碎石效果幾近100%。其原理在于:激光光熱反應(yīng)產(chǎn)生的高能量被結(jié)石吸收,結(jié)石被“汽化”形成1～2mm的碎石顆粒利于排出體外,碎石過(guò)程中對(duì)結(jié)石推動(dòng)作用很小,防止結(jié)石移動(dòng)方面明顯優(yōu)于氣壓彈道等單純機(jī)械能碎石技術(shù)。而且鈥激光屬于接觸式脈沖激光,組織穿透深度淺,不超過(guò)0.5mm,操作精確安全[4]。除應(yīng)用于碎石治療外,還可對(duì)組織進(jìn)行切割,如本組2例結(jié)石合并腎盂輸尿管交界狹窄術(shù)中行內(nèi)側(cè)切開(kāi),均取得了良好效果。在使用鈥激光碎石時(shí)盡量采用“蠶食”的方法,特別是致密結(jié)石,盡量采用多點(diǎn)碎石,避免將光導(dǎo)纖維集中于一點(diǎn)形成深隧孔洞,以免熱量不能散發(fā)造成光導(dǎo)纖維損壞,影響碎石效率。因角度問(wèn)題有些盞內(nèi)結(jié)石需采用軟鏡配合200um光導(dǎo)纖維才能有效碎石,此時(shí)因軟鏡彎曲,光導(dǎo)纖維和軟鏡操作孔壁者摩擦力很大,此時(shí)碎石時(shí)應(yīng)以軟鏡移動(dòng)為主。碎石過(guò)程中區(qū)分結(jié)石與鈣化的腎柱,以免誤損傷造成嚴(yán)重出血。

激光碎石不必均擊碎成粉狀,大部分結(jié)石碎塊可通過(guò)輸尿管支架管逆行注水配合輸尿管硬鏡的循環(huán)水流沖出,一些與腎內(nèi)粘膜粘連的碎塊亦可通過(guò)取石鉗夾出,術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用以上技術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、提高效率。取石盡量徹底,手術(shù)結(jié)束前注意檢查各腎小盞是否有殘余結(jié)石碎塊,必要時(shí)可采用B超探查,避免結(jié)石殘留。本組患者Ⅰ期徹底碎石80%,沒(méi)有Ⅰ期碎石徹底除結(jié)石碎塊移至與穿刺通道并行的腎盞不能觀(guān)察外主要是由于碎石時(shí)間較長(zhǎng),患者俯臥體位不能耐受。

3.3 并發(fā)癥防治

3.3.1 術(shù)中及術(shù)后出血 術(shù)中出血是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,主要是穿刺過(guò)程中損傷較大血管引起,上、中盞穿刺相對(duì)常見(jiàn),常導(dǎo)致視野不清,嚴(yán)重時(shí)需行腎動(dòng)脈栓塞或開(kāi)放手術(shù)止血,甚至切除腎臟。防治術(shù)中、術(shù)后出血主要應(yīng)注意:(1)術(shù)前確定穿刺位置,對(duì)患者腎臟解剖位置和結(jié)石情況充分了解,在保證能觀(guān)察并碎石的情況下盡量選用下后盞無(wú)血管區(qū)穿刺。(2)穿刺過(guò)程以B超全程引導(dǎo),操作仔細(xì)認(rèn)真,如條件允許可采用多普勒超聲選取血管較少的平面。(3)擴(kuò)張時(shí)寧淺勿深,注意測(cè)量并記錄每次進(jìn)入皮下的深度,以防損傷對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致出血。(4)觀(guān)察過(guò)程中如果因?yàn)榻嵌葐?wèn)題或盞頸狹窄不能直視進(jìn)鏡,切勿強(qiáng)行以硬鏡進(jìn)入;可考慮B超輔助定位結(jié)石位置或應(yīng)用軟鏡檢查、碎石;必要時(shí)可穿刺另建工作通道,以免造成盞頸損傷導(dǎo)致難控制的出血。(5)碎石過(guò)程注意分辨結(jié)石與腎柱鈣化,難以分辨時(shí)可用光導(dǎo)纖維試行推動(dòng),并根據(jù)手感確認(rèn)。(6)體型較瘦患者腎臟隨呼吸動(dòng)度移動(dòng)范圍較大,術(shù)前應(yīng)用腰橋、腰墊等妥善固定,固定效果不好的患者操作中應(yīng)該把握呼吸節(jié)奏,視情況于吸氣末或呼氣末準(zhǔn)確、迅速的“點(diǎn)碎”結(jié)石,避免激光損傷腎臟組織,造成穿孔、大出血等并發(fā)癥。(7)一旦術(shù)中較多出血導(dǎo)致視野不清,避免一味加大沖洗液流速,可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入副腎鹽水并夾閉外鞘5min,依靠腎盂和腎盞內(nèi)的壓力一般可暫時(shí)止血,如出血停止可試行再次置鏡清理血塊繼續(xù)碎石,視野不理想可考慮留置外鞘II期碎石。(8)幾乎所有的PCNL患者術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)血尿,一般在24h內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清,如出血量較多,可視患者年齡、身體狀況適量應(yīng)用止血藥,難控制時(shí)可考慮暫時(shí)夾閉造瘺管、輸血等治療,上述效果不佳應(yīng)及時(shí)開(kāi)放手術(shù)止血或考慮介入治療;另外應(yīng)警惕感染、穿刺所致動(dòng)-靜脈瘺等原因?qū)е碌难舆t性出血。

3.3.2 感染 結(jié)石患者常合并泌尿系統(tǒng)感染,引起術(shù)后發(fā)熱、寒戰(zhàn),嚴(yán)重可致敗血癥、膿毒血癥等。Cadeddu(1998)統(tǒng)計(jì)16.7%的PCNL患者術(shù)后體溫高于38.5℃,錢(qián)慶鵬等統(tǒng)計(jì)197例PCNL患者術(shù)后發(fā)熱的占18%[5]。本組121例患者中有54例術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞異常,約占44.6%,患者術(shù)后體溫曾高于38.5℃者27例,占23.3%,無(wú)敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。預(yù)防并控制感染至關(guān)重要,我們工作中體會(huì):(1)圍手術(shù)期應(yīng)用二代頭孢廣譜抗生素,明確存在泌尿系感染患者加用喹諾酮類(lèi)抗生素。(2)常規(guī)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),以備術(shù)后參考用藥。(3)感染性結(jié)石患者術(shù)前應(yīng)用抗生素常不能使尿液白細(xì)胞正常,但常有一定的好轉(zhuǎn),此類(lèi)患者感染適當(dāng)控制后仍可考慮手術(shù)去除病因。(4)術(shù)中灌洗液壓力常會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌及其毒素逆行進(jìn)人血液或組織內(nèi)增加感染機(jī)會(huì),我們應(yīng)用血透機(jī)的泵出功能提供持續(xù)低壓水流,既減少了細(xì)菌逆行入血機(jī)會(huì),同時(shí)又可保持視野清晰,避免結(jié)石移動(dòng)。(5)術(shù)后常規(guī)靜推20mg呋塞米可使腎臟產(chǎn)生大量尿液,對(duì)細(xì)菌和毒素起到?jīng)_刷的作用,對(duì)控制感染,預(yù)防水中毒均有一定幫助。(6)滲入腎周的少量尿液和沖洗液一般可自行吸收,但是較多的腎周積液也是引起感染、發(fā)熱的原因之一。如患者術(shù)后出現(xiàn)腰背部脹痛或持續(xù)發(fā)熱應(yīng)考慮到腎周積液乃至腎周?chē)腥?需行B超檢查,必要時(shí)可穿刺造瘺引流;碎石完畢后開(kāi)放皮膚瘺口有利于腎周液體引流。

3.3.3 臨近臟器損傷 因解剖關(guān)系,復(fù)雜的上盞結(jié)石或腎臟位置高,穿刺過(guò)程中易損傷胸膜或肺葉,患者肝脾腫大,腸脹氣等也會(huì)導(dǎo)致穿刺時(shí)相應(yīng)副損傷幾率增大,術(shù)前較全面體檢、術(shù)中在B超引導(dǎo)下仔細(xì)操作一般能避免此類(lèi)損傷。與彈道和超聲碎石相比,鈥激光碎石操作過(guò)程相對(duì)安全,碎石時(shí)腎盂穿孔幾率很小,但部分患者腎臟隨呼吸移動(dòng)度較大,應(yīng)謹(jǐn)慎操作,避免腎盂穿孔乃至腎周?chē)拇笱艽┛?。術(shù)中操作仔細(xì),術(shù)后密切觀(guān)察,發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理。此類(lèi)并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)常能通過(guò)針對(duì)性的保守治療治愈。

Mini-PCNL是目前治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的安全、高效,在有條件的醫(yī)院已取代開(kāi)放手術(shù)和傳統(tǒng)PCNL成為上尿路結(jié)石的主要治療手段。我們體會(huì)B超引導(dǎo)下穿刺,結(jié)合輸尿管軟、硬鏡鈥激光碎石常能單通道解決大多數(shù)復(fù)雜結(jié)石。另外,因復(fù)雜性結(jié)石激光碎石操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),長(zhǎng)期俯臥位對(duì)部分患者來(lái)說(shuō)相對(duì)困難,術(shù)前應(yīng)建議患者針對(duì)性的進(jìn)行體位和呼吸鍛煉,以增強(qiáng)耐受性,提高單次取石成功率,減少費(fèi)用。

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