孟凡強(qiáng)

(湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院 湖南湘潭 411101)

我自1999年1月至2008年12月共救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1652例,其中32例發(fā)生阿托品中毒,發(fā)生率為1.94%?，F(xiàn)將其原因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

32例中男3例,女29例,年齡18～45歲,平均33歲。經(jīng)口服中毒28例,皮膚中毒2例,非有機(jī)磷中毒誤診為口服中毒2例。

1.2 阿托品中毒原因分析

(1)過分追求早期大劑量:有人認(rèn)為阿托品的應(yīng)用為“寧多勿少,寧快勿慢”。照此原則用藥部分患者將在治療過程中發(fā)生阿托品過量而中毒。本組有11例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者,首劑阿托品20～30mg,靜注,間隔15～30min1次,總量達(dá)400～500mg時(shí)出現(xiàn)面色萎黃,呼吸不規(guī)則,昏迷加深等表現(xiàn),此時(shí)與重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒極難鑒別。此組病例在停用阿托品,輸血利尿等對(duì)癥處理后,逐漸出現(xiàn)阿托品表現(xiàn),病情好轉(zhuǎn)。

(2)片面觀察瞳孔、顏面的變化:瞳孔擴(kuò)大,顏面潮紅是阿托品化的重要指標(biāo),但片面用瞳孔顏面的變化來指導(dǎo)阿托品的用量,可造成阿托品中毒。其原因可能為:重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí),交感副交感神經(jīng)協(xié)調(diào)功能亂,瞳孔顏面的變化與阿托品用量相關(guān)性不顯著[1];眼被有機(jī)磷農(nóng)藥污染;某些眼病患者;合并安眠藥中毒等。本組有9例,其中4例屬極重型,3例眼被洗胃液污染,2例合并安眠藥中毒。給阿托品10～15mg,靜注,每10～30分鐘1次,總量達(dá)200～500mg時(shí),瞳孔不擴(kuò)大,顏面不潮紅,繼續(xù)加大劑量出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)。

(3)對(duì)肺部啰音原因認(rèn)識(shí)不足:毒蕈堿樣癥狀之一是肺部出現(xiàn)啰音,阿托品能對(duì)抗毒蕈堿樣性作用,使肺部啰音減少或消失[2]。但引起有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者肺部啰音的原因還有肺部感染,心功能障礙以及阿托品中毒。后者可能與阿托品所致肺毛細(xì)血管擴(kuò)張,滲透性增加有關(guān)[3]。全面認(rèn)識(shí)肺部啰音的原因有利指導(dǎo)阿托品的應(yīng)用。本組中有3例,因片面以肺部啰音的變化指導(dǎo)阿托品的應(yīng)用,當(dāng)阿托品總量達(dá)400～600mg時(shí)出現(xiàn)阿托品中毒癥狀。

(4)擔(dān)心反跳,未及時(shí)減量:經(jīng)口中毒的患者可因洗胃不徹底,殘毒繼續(xù)吸收,或有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)肝臟氧化增毒,其代謝產(chǎn)物隨膽汁貯存于膽囊,當(dāng)膽囊收縮時(shí)毒物進(jìn)入腸道而再吸收中毒[4]。此時(shí)如復(fù)能劑用量不足,阿托品減量太早太快,可引起有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳,致?lián)尵裙ぷ髑肮ΡM棄。此情況常發(fā)生在中毒后10h～6d。為防止此種情況出現(xiàn),有時(shí)不適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)阿托品用藥時(shí)間,可造成阿托品中毒。本組有4例中度有機(jī)磷中毒病人,阿托品化后繼續(xù)5mg每2小時(shí)1次,第8～10天出現(xiàn)阿托品中毒癥狀。

(5)病史來源不可靠:口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者常有自殺傾向,此時(shí)不論病人神志是否清楚,醫(yī)務(wù)人員往往向家屬采集病史,導(dǎo)致病史來源可靠程度降低。本組有2例女性患者,均與丈夫爭(zhēng)吵后被家屬以有機(jī)磷農(nóng)藥中毒強(qiáng)行送往當(dāng)?shù)卦\所進(jìn)行洗胃及靜注阿托品,總量分別達(dá)50mg和80mg時(shí)病人由清醒轉(zhuǎn)入昏迷,轉(zhuǎn)我院后以阿托品中毒處理病情好轉(zhuǎn),神志清楚后再問病人,否認(rèn)有口服有機(jī)磷農(nóng)藥史。

(6)未合理應(yīng)用復(fù)能劑:復(fù)能劑的應(yīng)用是否合理,直接關(guān)系到療效。但臨床上有時(shí)單純追求阿托品化,忽視復(fù)能劑的應(yīng)用,導(dǎo)致阿托品中毒。本組有3例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,在基層診所給予阿托品治療總量達(dá)800mg,病情仍無好轉(zhuǎn),昏迷加深,轉(zhuǎn)我院后以阿托品中毒給予輸液,氯磷定每次1g,肌注,每2小時(shí)1次,連續(xù)3次后改為每6小時(shí)1次,第3天病情好轉(zhuǎn)。有人認(rèn)為合用氯磷定可使病人容易達(dá)阿托品化,昏迷時(shí)間縮短,并可直接對(duì)抗呼吸肌麻痹[5]。

2 討論

在搶救急性有磷中毒時(shí),阿托品化是醫(yī)務(wù)人員治療目標(biāo)之一,但盲目應(yīng)用阿托品,可導(dǎo)致阿托品中毒。為預(yù)防此情況發(fā)生,我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

(1)全面確切采集病史:病史是中毒診斷的重要依據(jù)之一,只有在全面采集病史的基礎(chǔ)上作出正確的診斷,才能采取有效的治療措施。

(2)正確認(rèn)識(shí)阿托品化指征:阿托品化是指導(dǎo)阿托品用量的指標(biāo),其指征包括:口干,皮膚干燥,血壓、心率和體溫等偏高,瞳孔擴(kuò)大,顏面潮紅,肺部啰音消失。其中前三者是相對(duì)穩(wěn)定的指標(biāo),后三者是可以變化的指標(biāo)[1]。只有正確全面認(rèn)識(shí)這些指征,才能正確掌握阿托品用量。

(3)阿托品用量個(gè)體化:阿托品早期足量應(yīng)用是公認(rèn)的原則。所謂足量,即有機(jī)磷中毒患者的阿托品實(shí)際需要量,包括達(dá)到阿托品化的量和繼續(xù)持續(xù)用藥量。我們認(rèn)為堅(jiān)持小劑量高頻度靜脈注射,增減適時(shí)的原則是阿托品用量個(gè)體化,防止阿托品中毒的關(guān)鍵措施之一。

(4)綜合的治療原則:對(duì)于急性有機(jī)磷中毒患者,除正確使用阿托品外,徹底洗胃,導(dǎo)瀉,皮膚清洗,復(fù)能劑的規(guī)范運(yùn)用,補(bǔ)液,輸血,換血療法等均為治療的有效手段,對(duì)于減少阿托品的用量,防止阿托品中毒有著重要作用。

[1]趙德祿.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳與阿托品過量的鑒別及治療[J].中華內(nèi)科雜志,1998,9.

[2]丁鉞.有機(jī)磷殺蟲藥中毒.高等醫(yī)學(xué)院校教材內(nèi)科學(xué)[M].第4版.

[3]彭興.阿托品的應(yīng)用技巧[J].實(shí)用內(nèi)科雜志,1985,5.

[4]程運(yùn)友.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒阿托品的臨床運(yùn)用[J].中級(jí)醫(yī)刊,1995,7.

[5]單沙林.急性有機(jī)磷中毒時(shí)復(fù)能劑用量與用法的臨床觀察[J].中華內(nèi)科雜志,1998,8.