葉文亭 鐘麗梅 丁雪梅 楊曉春

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬西鄉(xiāng)人民醫(yī)院 廣東深圳 518102）

小兒咳喘是兒科最常見(jiàn)的兒科疾病，臨床上見(jiàn)到很多患兒由長(zhǎng)期咳嗽，反復(fù)不愈而成，從某種程度上講咳喘就是長(zhǎng)期咳嗽發(fā)展的后期結(jié)果?？却瓰榕R床一常見(jiàn)癥狀，其病因復(fù)雜。(素問(wèn)·咳論)指出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！睆闹嗅t(yī)的整體觀(guān)念揭示了肺外臟器的病理變化可累及于肺，引起咳喘。而肝為風(fēng)木之臟其證喜于肝風(fēng)上擾之證相火寄之，肝陽(yáng)亢盛，風(fēng)陽(yáng)上旋，形成“肝陽(yáng)化風(fēng)，旋攏不息，致嗆咳無(wú)期”[1]的病理狀態(tài)，其證咳而從肺治無(wú)效，咳喘從肝風(fēng)論治便是其中之一。

1 小兒咳喘發(fā)病的病因、病機(jī)、病理、病性與肝風(fēng)的關(guān)系

1.1 小兒咳喘的病因與肝風(fēng)關(guān)系

小兒咳喘的發(fā)生多由內(nèi)因與外因相互作用所致。內(nèi)因責(zé)之于伏痰，伏痰的成因與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，與肝的疏泄失常有密切關(guān)系。外因與六淫、七情、飲食、勞倦有關(guān)。其外因風(fēng)為六淫之首，百病之長(zhǎng)，善行而數(shù)變，六淫之中，以風(fēng)邪致病最廣。中醫(yī)學(xué)從“天人相應(yīng)”理論出發(fā)，認(rèn)為“風(fēng)氣通于肝”，風(fēng)邪可因營(yíng)衛(wèi)空疏而內(nèi)客于肝，從而引起“肝風(fēng)”病證。清代名醫(yī)《王旭高臨證醫(yī)案》及《環(huán)溪草堂醫(yī)案》多有論及風(fēng)邪致肝病，如治一“咳嗽”案[2]，“1個(gè)月以來(lái)，咳嗽上引頭痛”，病因?yàn)椤帮L(fēng)邪襲肺，肺氣失宣，振動(dòng)肝膽之陽(yáng)”而肝陽(yáng)上亢所致?？梢?jiàn),王氏認(rèn)為風(fēng)邪為病，更多的是外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，導(dǎo)致風(fēng)陽(yáng)上擾、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的一類(lèi)病證。小兒為純陽(yáng)之體，既顯生機(jī)蓬勃，又相對(duì)感陰常不足，而肝常有余，故小兒臟腑嬌嫩，內(nèi)臟精氣不足，感邪之后，邪易從陽(yáng)化熱化火，而多熱證。或熱極而盛，或水不濟(jì)火，而引動(dòng)肝風(fēng)。臨床上，小兒病證變化萬(wàn)千，不同的階段可出現(xiàn)不同的肝系癥候群。五臟病中，惟肝與小兒病關(guān)系最為密切。

1.2 小兒咳喘的病機(jī)和其病理產(chǎn)物“痰”與肝風(fēng)關(guān)系

小兒咳喘一證，病位在肺，肺主氣，主宣發(fā)肅降，無(wú)論外感、內(nèi)傷，累及于肺則肺傷，肺傷則氣機(jī)不利，肺氣壅滯，水津不布，聚而為痰，故古有“無(wú)痰不咳，無(wú)咳不痰”之說(shuō)。氣為血之帥，肺氣失調(diào)，血行不暢而疲于肺，血疲加重痰郁，肺壅愈甚，氣血痰雍塞肺機(jī)，肺失宣降之能，咳喘遂成。痰郁不化，加之小兒食積、脾虛，脾為生痰之源，食積不化必釀痰，痰氣升動(dòng)儲(chǔ)于肺，更致喘咳，病后恢復(fù)較慢，易遷延。醫(yī)學(xué)上認(rèn)為這種情況是小兒內(nèi)有伏痰，若遇外邪觸動(dòng)而傷肺機(jī)，肺機(jī)傷，氣逆作咳，伏痰不去，咳終難愈。痰是機(jī)體水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，它一經(jīng)形成又成為致病因素，隨氣機(jī)升降，而無(wú)處不到，影響至肝，致使肝失條達(dá)，失于疏泄。肝失疏泄和痰可互為因果關(guān)系，肝失疏泄可導(dǎo)致痰的生成，而痰停體內(nèi)亦可導(dǎo)致肝失疏泄。因此，小兒咳喘病是由于宿痰伏肺，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，氣道攣急所致的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。因其病理因素以痰為主，故先賢普遍認(rèn)為喘病夙根為“痰”。如朱丹溪云：“喘病專(zhuān)主于痰”，王肯堂謂喘病“以胸中多痰，結(jié)于喉間，與氣相搏，隨其呼吸呀呷于喉中作聲”，喻嘉言則強(qiáng)調(diào)“痰濁”致喘，痰濁生風(fēng)[3]，即是痰濁與肝風(fēng)的關(guān)系。所以小兒咳喘病的病機(jī)與肝失疏泄有關(guān)。

2 小兒咳喘以肺、脾、腎三臟為病理特點(diǎn)又以肝的生克制化而動(dòng)風(fēng)

2.1 脾虛與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的產(chǎn)生關(guān)系

肝木、脾土關(guān)系歷來(lái)為醫(yī)家關(guān)注，肝木需要脾土培之，木才能茂盛，同時(shí)脾之升清運(yùn)化亦有賴(lài)于肝木疏泄。木本克土，土虛木盛謂之“乘”脾土虛，水谷精微則不足而無(wú)以養(yǎng)肝體，肝體失養(yǎng)，則賊風(fēng)易作，更乘脾土造成惡性循環(huán)則使其更虛，久而久之肝風(fēng)則動(dòng)。這種病理變化與小兒臟腑的“二有余三不足”中肝有余、脾不足吻合，故這種病理現(xiàn)象多見(jiàn)于小兒。

2.2 肺虛與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的產(chǎn)生關(guān)系

肺屬金、主宣發(fā)肅降、治節(jié)、通調(diào)布散水谷精微，然而這些功能離不開(kāi)將軍之官的疏泄功能。肝疏泄，肺宣肅的功能彼此相反相成，一方的功能失常必然會(huì)引起另一方功能的失常。金不制木，而木反乘謂之“侮”，肺金不足則肝木亢盛，疏泄太過(guò)，過(guò)則風(fēng)因而動(dòng)?！督鹭乙浴づK腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云:“息搖肩者，胸中堅(jiān)”，“呼吸動(dòng)搖振振者不治”。說(shuō)明了不論正虛還是正虛邪實(shí)，凡肺氣虛都可動(dòng)風(fēng)。這種證候臨床都以肺脹、肺炎、哮喘病多見(jiàn)。該病患者不論其病機(jī)如何，肺金氣虛則必定。

2.3 腎虛與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的產(chǎn)生關(guān)系

肝體陰而用陽(yáng)，而肝陰之源不外腎水之涵，腎精不虧，肝血所化有源，此所謂“乙癸同源”。水生木 ，水病及木稱(chēng)“母病及子”，不外陰陽(yáng)二端。腎水養(yǎng)肝木，腎水不足，則陰虧;肝腎同源則肝陰亦不足，筋脈失養(yǎng)，肝陰不制肝陽(yáng)，導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，久則引動(dòng)肝風(fēng)。

3 小兒咳喘之伏痰“夙根”與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)有關(guān)

(1)小兒咳喘的主要病理產(chǎn)物是伏痰，伏痰是小兒咳喘的“夙根”。筆者綜合傳統(tǒng)中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果認(rèn)為，“夙根”和伏痰、是同先天稟賦、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)有關(guān)，而這些病理因素又與肝失疏泄有密切的關(guān)系。一方面，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯水停而生痰。肝屬厥陰，中見(jiàn)少陽(yáng)，與春令相應(yīng)，乃一身氣化發(fā)生之始，其主疏泄之功與氣機(jī)關(guān)系密切，只有肝司疏泄功能正常，人體之氣才能升降相因，而水之運(yùn)行，全賴(lài)乎氣，氣行則水行，氣滯則水停。故肝失疏泄，則氣機(jī)受阻，津液運(yùn)行輸布障礙停聚成痰。另一方面，肝失疏泄，也可累及肺脾腎臟腑功能失司而生痰。五臟皆有其氣，各司其職，唯肝氣之疏泄，調(diào)節(jié)著各臟器的氣機(jī)。各臟之氣在肝氣之調(diào)節(jié)下，氣機(jī)流暢，氣血和平，升降出入而生化不已。如周學(xué)海所云：“ 凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。肺的“通調(diào)水道”、脾胃的轉(zhuǎn)輸運(yùn)化、腎氣的蒸騰氣化、三焦氣機(jī)的通利，無(wú)不以肝之疏泄為條件，故而上下四旁氣機(jī)調(diào)暢，水液敷布亦正常。若肝失疏泄，上可反“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”，即是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。因此探討肝失疏泄在小兒咳喘病中的作用機(jī)理對(duì)小兒咳喘病中的“夙根”內(nèi)涵的闡明及小兒咳喘病在臨床治療有著重要意義。

（2）現(xiàn)代研究，咳喘屬于西醫(yī)肺炎咳喘、支氣管炎、喘息支氣管炎的范疇是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并引起氣道縮窄、痙攣，從而導(dǎo)致臨床上反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶等癥。風(fēng)性主動(dòng)，善行而數(shù)變，支氣管平滑肌的強(qiáng)直和痙攣狀態(tài)符合內(nèi)風(fēng)動(dòng)搖不定的特點(diǎn)；而支氣管哮喘起病驟然、發(fā)無(wú)定時(shí)的癥狀特點(diǎn)，又符合善行、數(shù)變的風(fēng)邪特征；發(fā)作前鼻癢、咽癢的先兆也符合風(fēng)邪襲肺，清道失肅的特征。故可認(rèn)為咳喘病的“夙根”與風(fēng)邪有關(guān)，而內(nèi)風(fēng)又多由肝的產(chǎn)物。TXA2和PGI2作用相反而又相互制約。其中TXA2可促使氣道平滑肌收縮、分泌物增多，從而加重氣道的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致咳喘發(fā)病之陽(yáng)氣過(guò)于亢奮而致。肝失疏泄，疏泄太過(guò)，肝火上逆生風(fēng)。疏泄不及，肝氣郁滯，郁久化火傷陰，陰血暗耗，血燥生風(fēng)；陰血不足，肝陽(yáng)上亢化風(fēng)。風(fēng)火盛又可灼液為痰，風(fēng)痰交阻，風(fēng)動(dòng)痰壅，氣道攣急壅塞，發(fā)為咳喘。

4 小兒咳喘的治療離不開(kāi)肝風(fēng)的治療

小兒咳喘從肝風(fēng)論治的“夙根”的角度來(lái)看，咳喘的治療離不開(kāi)肝。肝的生理功能以肝主疏泄為主，其它一切生理功能都是從此基礎(chǔ)上派生出來(lái)的，故其病理表現(xiàn)以肝失疏泄為主，故臨床上治療咳喘病時(shí)，在祛邪扶正，祛除痰邪，培補(bǔ)肺脾腎三臟的同時(shí)，還應(yīng)注意是否有肝失疏泄的病理變化以及由其導(dǎo)致的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的病機(jī)。綜上所述，小兒咳喘從肝風(fēng)論治即是通過(guò)治肝而調(diào)理肺、脾、腎三臟的功能，達(dá)到治療咳喘的目的。根據(jù)小兒咳喘“夙根”與肝失疏泄相互影響，相互作用的關(guān)系，在治療小兒咳喘病的臨床中，我們需把辯證論治從肝風(fēng)論治相結(jié)合，以期提高咳喘療效，并為小兒咳喘病臨床治療提供進(jìn)一步的理論指導(dǎo)。

[1]龍德昭.咳嗽喘各色證治.仲景辨治咳喘21法[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1998,(1):26.

[2]裘吉生.珍本醫(yī)書(shū)集成[M].王旭高.臨證醫(yī)案[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1986:158.

[3]方鴻,馬月香.痰濁與肝風(fēng)[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,(2):59～61.