李文斌 張晨

（云南省開遠市人民醫(yī)院外一科 云南開遠 661600）

四肢血管損傷是創(chuàng)傷外科的常見嚴重損傷，有動脈和靜脈之分，處理不當會危及患者生命安全。治療的目的主要是通過及時止血，糾正休克，挽救患者生命安全，恢復肢體血液循環(huán)，保全肢體，降低患者死亡和傷殘的發(fā)生率。為探究四肢血管傷后處理的相關(guān)問題，本院對2008年1月至2010年1月期間在創(chuàng)傷科就診的45例患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例患者中，男31例，女14例，年齡12～65歲，平均年齡33.5歲。致傷原因：車禍傷17例，切割傷（刀刺傷、玻璃割傷）16例，重物壓砸傷5例，摔傷或墜落傷3例，火器傷4例，開放性損傷32例，閉合性損傷13例。血管損傷部位：股動脈9例、股靜脈6例，腘動脈7例、腘靜脈8例，撓動脈3例，肱動脈7例，尺動脈4例，腋動脈1例。合并骨骨折11例，合并神經(jīng)損傷12例，肌腱斷裂25例，合并創(chuàng)傷休克6例，合并脫位傷4例。

1.2 診斷

31例有開放性活動性出血的患者，急診手術(shù)中經(jīng)探查明確診斷，14例經(jīng)B超和CTA或DSA檢查確診。

1.3 治療方法

對本組患者中大動脈出血者以止血帶止血，快速對骨折部位進行固定；積極輸血，輸液糾正休克。待生命體征恢復穩(wěn)定后，采取手術(shù)治療，手術(shù)時間為損傷后5～16h。45例患者中，血管斷端吻合術(shù)15例，血管修復并大隱靜脈移植術(shù)14例，人工血管移植6例，動靜脈結(jié)扎術(shù)8例，動脈取栓術(shù)1例，肢體遠端缺血性壞死截肢1例。

首先采取血管傷的清創(chuàng)術(shù)，然后修復血管損傷，對于能直接縫合的血管，以無創(chuàng)傷性動脈夾夾住血管損傷部分的兩端，用肝素溶液沖洗管腔，去除凝血塊，剪除血管裂口緣的外膜，用人發(fā)或6-0尼龍線將裂口作間斷或連續(xù)縫合。需實行對端吻合者，除上述清創(chuàng)處理外，用肝素溶液或3%枸椽酸鈉溶液不斷沖洗斷端血管腔防止血栓形成，吻合中注意屈曲關(guān)節(jié)減少縫合處張力，以免損壞組織或縫線崩斷。>2.5mm的血管，可采用三褥式或二褥式定點加連續(xù)縫合法。缺損過大無法吻合者進行自體靜脈移植修復，取用健側(cè)股部大隱靜脈，以靜脈修復動脈需將靜脈倒置，以免靜脈瓣（向心開放）阻塞血流。血管損傷修復完畢后，修復肌肉、神經(jīng)和肌腱損傷，以健康組織覆蓋損傷血管部位，注意觀察患肢血運并防止感染。

2 結(jié)果

本組45例患者無死亡病例，截肢2例（1例骨筋膜室綜合癥患者雖經(jīng)切開減張，但肌肉廣泛壞死截肢，1例重建血循環(huán)超過12h，術(shù)后感染嚴重，行二期截肢）。43例血管修復并重建成功，均可初級遠端動脈搏動，肢體全部存活，無腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。全部病例均隨訪2～24個月，功能恢復基本滿意。

3 討論

四肢血管損傷的早期診斷及正確及時的處理是救治成功的關(guān)鍵。懷疑有血管損傷，要及早診斷，診斷方法主要根據(jù)“5P”征，患者四肢主干血管損傷都表現(xiàn)為脈搏消失、肢端蒼白、疼痛、麻痹等感覺和循環(huán)障礙。對于“5P”征不明顯者可輔以物理診斷措施，如血管多普勒等綜合分析，條件允許的情況下應盡早行探查手術(shù)。血管損傷治療原則為早期控制出血、恢復肢體血運。四肢血管修復重建的黃金時間是傷后6～8h內(nèi)，在超過8h的情況下,血管重建成功率會明顯降低。本組2例截肢患者中1例既是因超過12h就診，貽誤了最佳手術(shù)時間，導致遠端血運障礙而截肢的。其他患者均在6h內(nèi)行手術(shù)治療，均取得良好的手術(shù)效果。血管損傷的治療需根據(jù)損傷的程度采取單純修補、斷端吻合、血管結(jié)扎、自體靜脈移植、人工血管移植及腔內(nèi)手術(shù)等處理方法。血管損傷后經(jīng)修剪殘端后，兩斷端距離>2cm以上均需行血管移植。臨床上血管移植物多常用自體大隱靜脈及人工血管，優(yōu)點是彈性較好、通暢率高、并發(fā)癥少。人造血管具有不易發(fā)生腔內(nèi)凝血，與人體組織相容性較好，副作用小等優(yōu)點也廣為應用。血管移植手術(shù)應該嚴格按照血管外科手術(shù)的基本技術(shù)要求進行。本組患者均采用內(nèi)膜外翻連續(xù)縫合，均取得了良好的血流通暢率。手術(shù)后的預防感染也至關(guān)重要，應用石膏對患肢加以固定，預防縫合處張力過大。伸直關(guān)節(jié)時，應動作輕柔，防止縫線崩開造成滲血和動脈瘤等合并癥。術(shù)后患肢應肢體置于心臟平面，避免肢體供血不足或靜脈回流不暢。一旦發(fā)現(xiàn)傷口感染，應及時正確處理并充分引流，及時應用抗感染藥物等。血管修復后還需加強護理，密切觀察患肢血液循環(huán)情況、皮膚顏色和溫度等，如發(fā)現(xiàn)遠端血液循環(huán)不良，應行手術(shù)探查，恢復肢體血流。

4 結(jié)語

四肢血管損傷需及早診治，并盡量在傷后6～8h內(nèi)完成，以預防骨筋膜間隙綜合癥的發(fā)生，提高患者生命安全和肢體功能的恢復能力。

[1]秦育宏,曹盛生,傅云根.血管損傷54例臨床總結(jié)[J].江西醫(yī)藥,2009(12).

[2]朱松立,胡驥瓊.四肢血管損傷的診斷與治療分析[J].汕頭大學醫(yī)學院學報,2009(2).