徐桂星

(廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 韶關(guān) 512000)

深靜脈血栓形成(DVT)常見(jiàn)于下肢，特別是左下肢，是婦科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，近年術(shù)后DVT屢見(jiàn)報(bào)道，當(dāng)靜脈血栓脫落時(shí)，可導(dǎo)致急性肺栓塞，威脅病人的生命安全。本文就我院近3年腹腔鏡術(shù)后發(fā)生的下肢深靜脈血栓8例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2006年1月至2009年12月腹腔鏡術(shù)后發(fā)生的下肢深靜脈血栓8例，同期行腹腔鏡手術(shù)人數(shù)為589例，發(fā)生率為1.87%。本組8例患者因婦科疾病行手術(shù)治療，年齡為22～62歲，平均49.2歲。其中子宮腺肌癥及子宮肌瘤5例，異位妊娠1例，卵巢囊腫2例。肥胖合并高血壓4例，糖尿病1例。

1.2 治療方法

全部采用全麻，CO2氣腹（壓力在10～13mmHg）下進(jìn)行肌瘤切除2例，全子宮切除3例，卵巢囊腫切除2例及異位妊娠保守手術(shù)1例。手術(shù)取膀胱截石位及頭低位。8例于術(shù)后5～30d出現(xiàn)癥狀，均有不同程度的患肢腫脹、疼痛,以直立或行走時(shí)明顯，活動(dòng)受限，患肢腓腸肌壓痛，皮膚呈青紫色，皮溫降低，經(jīng)彩色超聲多普勒檢查證實(shí)。其中左下肢深靜脈血栓形成6例，右下肢2例。所有病例確診后進(jìn)行非手術(shù)治療：臥床，抬高患肢，溶栓及抗凝，應(yīng)用足量抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)給予止痛劑。

1.3 結(jié)果

本組8例均住院至肢體腫脹消退出院，住院時(shí)間10～23d。出院前經(jīng)彩色超聲多普勒檢查，7例患者血栓溶解，1例部分再通。隨訪3個(gè)月血管全部再通，無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

下肢深靜脈血栓是婦科手術(shù)的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，婦科盆腔術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.13%～6.78%[1],西方國(guó)家為11%～29%[2]。而靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈血管壁損傷是靜脈血栓形成三大因素[3]。目前報(bào)道的腹腔鏡手術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率不一。血栓多發(fā)生于下肢。本組8例中，肥胖合并高血壓4例，糖尿病2例，均為DVT形成的高危因素。此類(lèi)患者預(yù)防DVT的首要環(huán)節(jié)是治療基礎(chǔ)疾病，術(shù)前有效控制血壓及血糖，術(shù)前及手術(shù)后使用低分子肝素等抗凝劑治療。

靜脈淤滯是引起靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[4]。腹腔鏡下婦科手術(shù)均采取膀胱截石位及頭低體位。手術(shù)中隨著CO2氣腹使腹壓升高，頸內(nèi)靜脈及股靜脈明顯擴(kuò)張，血液流速減慢，靜脈處于明顯淤滯狀態(tài)；且下肢處于屈膝狀態(tài)，加重下肢靜脈的回流不暢。升高的腹壓，可導(dǎo)致靜脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，使下肢靜脈擴(kuò)張，血流減慢及血管內(nèi)壓力增高，從而使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，膠原纖維暴露，誘發(fā)凝血過(guò)程；同時(shí)CO2氣腹可引起全身血流淤滯，血液黏度增高，凝固性增加，均可成為靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，以下肢靜脈尤為明顯。因此，手術(shù)中盡量不用膀胱截石位，同時(shí)避免頭部位置過(guò)低，定時(shí)改變體位，以減輕靜脈淤滯狀態(tài)，同時(shí)建立氣腹應(yīng)從低流量開(kāi)始，盡量不快速充氣，腹壓應(yīng)控制在10～12mmHg。

手術(shù)前后活動(dòng)減少、麻醉及術(shù)中靜止不動(dòng)及術(shù)后長(zhǎng)期臥床、下肢靜脈受壓等都使靜脈血流明顯減慢。術(shù)前禁食而又補(bǔ)液不足時(shí)可導(dǎo)致脫水及血液濃縮。盆腔靜脈較多,靜脈壁薄, 并且膀胱、生殖器官、直腸3個(gè)系統(tǒng)靜脈叢彼此相通，容易使盆腔淤血，血流緩慢。以及盆腔手術(shù)可不同程度的造成靜脈血管內(nèi)皮損傷促發(fā)靜脈血栓形成。因此，術(shù)前禁食后給予足夠的補(bǔ)液及術(shù)后早期活動(dòng)。

腹腔鏡手術(shù)后靜脈淤滯是客觀存在的，這比常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)多了一個(gè)易發(fā)生靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素，可采用下肢間斷加壓裝置和彈性襪等物理方法以措施預(yù)防術(shù)后VT的發(fā)生。另外術(shù)前有高血壓、糖尿病、高血脂等血液高凝狀態(tài)者，宜高度警惕術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓，可給予阿司匹林、低分子右旋糖酐，并可皮下注射低分子肝素預(yù)防性抗凝治療[5]。術(shù)后密切觀察，如出現(xiàn)肢體疼痛、活動(dòng)受限、發(fā)熱、腫脹時(shí)，及時(shí)進(jìn)行彩色多普勒檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)并早期治療。

[1]李瑾,盧青.經(jīng)腹全子宮切除術(shù)236例近遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003，19：532～541.

[2]劉玉珍,張振宇,郭淑麗,等.婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006，41：107～110.

[3]段志泉,張強(qiáng).實(shí)用血管外科學(xué)[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999:543～560.

[4]朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：70.

[5]金力,沈鏗,郎景和,等.婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的診治與預(yù)防[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34（8）：488～490.