李志強

山西省長治醫(yī)學(xué)院成教臨床本科脫產(chǎn)35班（046000）

脛骨中下段骨折是骨科臨床常見損傷之一，并且脛骨中下段具有軟組織覆蓋少、血液供應(yīng)差、靠近踝關(guān)節(jié)等解剖特點，易出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合、感染、關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥[1]。自2007年運用有限接觸加壓鋼板及脛骨帶鎖髓內(nèi)釘治療閉合性脛骨中下段骨折75例，為比較二者的療效現(xiàn)作回顧性總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例75例，男性40例，女性35例。年齡20～70歲，平均年齡35歲，重物壓傷33例，踢傷5例，旋轉(zhuǎn)暴力扭傷者37例，合并腓骨骨折70例，均為閉合新鮮骨折。軟組織損傷采用Ostern HJ分類均為Ⅰ度損傷，骨折按AO分類42A2.1型15例，42B2.1型40例，42B1.1型12例，42C2.2型5例，42C3.1型3例。均符合脛骨骨折的絕對適應(yīng)證及相對適應(yīng)證。有限接觸加壓鋼板35例，帶鎖髓內(nèi)釘40例。

1.2 治療方法

1.2.1 有限接觸加壓鋼板固定

閉合新鮮脛骨中下段骨折常規(guī)抬高患肢制動，應(yīng)用脫水消腫藥物，有張力性水泡時給予無菌穿刺，濕敷，待皮膚干燥，軟組織腫脹消退，可見皮膚皺褶后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前靜脈注射抗生素，在腰麻或全麻下患者仰臥位，無止血帶使用禁忌證，在患肢大腿根部上止血帶。以骨折斷端為中心，根據(jù)骨折及軟組織情況取前外側(cè)切口位于脛骨嵴外側(cè)1cm處。切開皮膚及皮下組織皮瓣，不行皮下分離，保護好皮瓣尤其內(nèi)側(cè)皮瓣，顯露骨折斷端盡量減少骨膜剝離或行骨膜外剝離，只在骨折邊沿處行骨膜下剝離，復(fù)位骨折，以有限接觸加壓鋼板脛骨外側(cè)固定，術(shù)中拍片看復(fù)位及內(nèi)固定物位置，切口內(nèi)側(cè)放橡皮引流條，術(shù)后48h內(nèi)拔引流條，術(shù)后患肢給予小腿支具外固定。12～14d拆線后，指導(dǎo)患者行膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉[2]。

1.2.2 脛骨帶鎖髓內(nèi)釘固定

閉合新鮮脛骨中下段骨折常規(guī)抬高患肢制動，應(yīng)用脫水消腫藥物，軟組織腫脹減輕后，術(shù)前靜脈注射抗生素，術(shù)前測量脛骨所需置入髓內(nèi)釘?shù)拇笾麻L度及直徑。在全麻或腰麻下患者仰臥位，不使用止血帶以防止術(shù)后肢體腫脹，對于脛骨中下段骨折切口：膝關(guān)節(jié)屈曲90°，切口及起始點緊靠髕骨肌腱內(nèi)側(cè)觸摸關(guān)節(jié)，將尖銳彎錐于脛骨結(jié)節(jié)上方骨皮質(zhì)較薄弱處開孔，將彎錐插入髓腔與骨干軸線呈一直線，此時將骨折閉合復(fù)位插入導(dǎo)針至骨折遠端踝關(guān)節(jié)近側(cè)2～3cm，術(shù)中拍片導(dǎo)針滿意經(jīng)導(dǎo)針逐號擴髓直到比術(shù)前所測大1mm，以防止插入髓內(nèi)釘時骨折斷端分離。插入髓內(nèi)釘，釘越過骨折斷端，在骨折遠側(cè)端施以反方向力以使斷端緊密結(jié)合，術(shù)中拍片復(fù)位及釘?shù)奈恢脻M意后，先鎖遠端螺絲釘兩枚，在髓內(nèi)釘進釘處將髓內(nèi)釘向近心側(cè)加壓，以髓內(nèi)釘不動為準，放置近端螺絲釘，再次拍片復(fù)查髓內(nèi)釘及螺絲釘無誤后縫合切口。同樣給予小腿支具固定。切口拆線后指導(dǎo)其行膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉[3]。

2 結(jié) 果

根據(jù)Mazur等踝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)，從有無疼痛步態(tài)、踝關(guān)節(jié)活動范圍、軟組織腫脹等方面進行評分。優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)無痛，步態(tài)正常，活動自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動度可達正常3/4；可：65～86分，活動時疼痛，步態(tài)正常，活動度為正常的1/2；差：＜65分，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹，活動度＜1/2。骨折愈合標準參考perkins愈合周：下肢螺旋，長斜行骨折臨床愈合6周，牢固愈合12周；橫行骨折臨床愈合12周，牢固愈合24周。臨床體征及X線片，復(fù)雜骨折愈合時間要相應(yīng)延長，時間只做參考。本組75例均獲得隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均10個月。行有限接觸加壓鋼板LCDCP治療者2例切口皮膚表皮有壞死經(jīng)換藥愈合，無鋼板裸露。脛骨帶鎖髓內(nèi)釘無切口皮膚壞死，切口Ⅰ期愈合。根據(jù)上述標準有限接觸加壓鋼板治療者35例功能評分系統(tǒng)優(yōu)30例、良4例、可1例，優(yōu)良率達到95%，無1例骨不愈合及延遲愈合。脛骨帶鎖髓內(nèi)釘治療者40例功能評分系統(tǒng)優(yōu)35例，良4例，可1例，優(yōu)良率達到95%，未見骨不愈合及延遲愈合。

3 討 論

閉合性脛骨中下段骨折的治療方法對其療效有直接的影響，我們治療的目的就是恢復(fù)小腿的承重機能而骨折的愈合情況直接影響這機能的恢復(fù)。在這里只討論手術(shù)內(nèi)固定治療方法對骨愈合的影響[4-6]。①為防止感染，上述兩種內(nèi)固定術(shù)前均要求患肢腫脹消退，可見皮膚皺褶，切口局部皮膚無感染表現(xiàn)；張力性水泡；術(shù)中無菌操作。②內(nèi)固定物的選擇：應(yīng)根據(jù)皮膚情況：切口周圍皮膚有壞死張力性水泡形成，首選帶鎖髓內(nèi)釘，反之二者都可；骨折類型：脛骨中下段軟組織覆蓋少，骨皮質(zhì)血液供應(yīng)差，當脛骨下段發(fā)生骨折時骨膜斷裂，滋養(yǎng)動脈及營養(yǎng)血管易受損傷導(dǎo)致骨折遠端血液供應(yīng)差，易發(fā)生骨折不愈合。為減輕手術(shù)二次對骨膜的損傷，對橫行、短斜行骨折應(yīng)用有限接觸加壓鋼板（LC-DCP）可減少鋼板和骨皮質(zhì)之間的接觸面積，減少對骨膜血運損傷，而對長斜型、螺旋型、復(fù)雜骨折采用帶鎖髓內(nèi)釘，由于其用閉合復(fù)位可避免軟組織鉸鏈作用的破壞，可最大限度的保護骨膜血運。③在運用有限接觸加壓鋼板內(nèi)固定時切開復(fù)位取脛骨的前外側(cè)切口。術(shù)中不做切口皮下分離，僅在骨折斷端做1～2cm的骨膜剝離，以減輕手術(shù)操作對骨膜的損傷，LC-DCP鋼板放于脛骨外側(cè)不做大范圍的骨膜剝離。脛骨帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定采取輕柔的閉合復(fù)位，避免加重軟組織的損傷同時不干擾骨折端的血液循環(huán)，輕度擴髓，減輕對髓內(nèi)血管的損傷，髓內(nèi)釘?shù)拈L度應(yīng)插入軟骨下骨。對釘進行穩(wěn)定交鎖。④良好的復(fù)位及內(nèi)固定并不表示可以盲目的鍛煉，在骨折愈合的不同階段切不可超過骨折修復(fù)組織的應(yīng)變耐受力，否則可造成骨折的延遲愈合及不愈合，因此合理的功能鍛煉也是骨折治療促進骨折愈合的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，閉合性脛骨中下段骨折治療在現(xiàn)在社會保守治療患者已不能接受長時間的石膏外固定，同時其造成的并發(fā)癥也較多，我們在適當放寬手術(shù)適應(yīng)證根據(jù)BO的固定原則在治療閉合性脛骨中下段骨折運用兩種不同的內(nèi)固定方法在臨床治療中依據(jù)患者的具體情況，骨折類型，軟組織損傷程度，靈活選擇不同的治療方法取得了較好的治療效果。

[1] Donald A,Wiss MD.骨折[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2005:411.

[2] 楊志明.骨科常用手術(shù)技巧[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:113.

[3] Steinbrinch W,Regazzoni P.骨折與脫位圖解——診斷分型與治療[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:226.

[4] Schatzker J,Tile M.骨折手術(shù)治療原理[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:353.

[5] 狄勛元,周圍,李景云.骨科醫(yī)師進修必讀[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:18.

[6] 胥少汀,葛寶豐,許印坎.實用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:337.