魏 虹

沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院（110013）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療具有創(chuàng)傷小、安全、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛 。以往主要經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，但患者必須要肢體制動(dòng)，臥床24h，易發(fā)生腰疼、尿潴留、穿刺部位出血等并發(fā)癥。而經(jīng)橈動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈介入治療，具有去除患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床無(wú)體位限制痛苦，并能有效減少穿刺點(diǎn)部位并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。但如術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，可造成撓動(dòng)脈的永久性損傷。現(xiàn)將沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院于2007年2月至2010年2月，對(duì)330例患者采用經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，有效的避免了術(shù)后尺手腕部嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月至2010年2月，沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院采用經(jīng)撓動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影行支架植入術(shù)共330例。男192例，女138例，年齡35～79歲，平均（48.6±1.22）歲，急診手術(shù)112例，擇期手術(shù)218例，其中伴有糖尿病152例，高血壓186例，吸煙196例。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，右側(cè)手臂自然外伸、外展置于臂托上，將腕部墊起。常規(guī)消毒掌心向上，手腕部伸展，同時(shí)兩側(cè)腹股溝處消毒備用，1%利多卡因局部麻醉。應(yīng)用穿刺針以30°～40°角做撓動(dòng)脈穿刺，回血后推送橈動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)絲，退出穿刺針，置放6F動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘管推注硝酸甘油0.1mg、肝素5000U，接著沿指引導(dǎo)絲送入進(jìn)口球囊定位于閉塞血管處多次擴(kuò)張，見(jiàn)有血流灌注，便通過(guò)DSA機(jī)送入相應(yīng)規(guī)格支架精確定位于狹窄處。重復(fù)造影示狹窄狀態(tài)完全消失，支架貼壁良好，前向血流良好。術(shù)畢拔除鞘管，使用撓動(dòng)脈止血夾加壓止血包扎，包扎后注意撓動(dòng)脈波動(dòng)情況，術(shù)后2～4h逐漸放氣，12h撤除。

2 結(jié) 果

術(shù)后1例出現(xiàn)局部皮下血腫，1例靜脈回流障礙，無(wú)撓動(dòng)脈閉塞、手部缺血、動(dòng)-靜脈瘺等并發(fā)癥。

3 護(hù) 理

3.1 橈動(dòng)脈準(zhǔn)備

Allen試驗(yàn)正常是行橈動(dòng)脈手術(shù)的首要條件。Allen試驗(yàn)判斷手部橈、尺側(cè)動(dòng)脈形成的掌淺弓和掌深弓是否暢通，避免術(shù)后發(fā)生手缺血、損傷或壞死。10%左右的患者掌深弓和掌淺弓的側(cè)支循環(huán)不完全，一旦發(fā)生撓動(dòng)脈的閉塞，有可能導(dǎo)致手部缺血，故這些患者不適合經(jīng)撓動(dòng)脈PCI[1]。Allen's試驗(yàn)方法是將患者手臂抬高，術(shù)者雙手拇指同時(shí)觸及撓動(dòng)脈波動(dòng)后，囑患者做6～7次握拳和放松動(dòng)作，接著壓迫阻斷撓尺動(dòng)脈血流至手掌變白色時(shí)解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，持續(xù)壓迫橈動(dòng)脈，觀察手部轉(zhuǎn)紅時(shí)間，其手掌顏色轉(zhuǎn)紅時(shí)間：＜5～7s屬正常。0～7s表示血循環(huán)良好，＞7s為Allen's陰性，不宜選用撓動(dòng)脈[2]。在7s內(nèi)變?yōu)檎Ｕf(shuō)明側(cè)支循環(huán)存在為陽(yáng)性，可選擇橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。

3.2 術(shù)中撓動(dòng)脈痙攣的防護(hù)

術(shù)中要特別注意觀察。對(duì)那些心情比較緊張、害怕疼痛的患者，術(shù)前給予安定10mg肌內(nèi)注射，觀察患者手指掌部有無(wú)疼痛、麻木、顏色及溫度變化。適當(dāng)給與安慰，多與患者溝通，分散患者注意力，注意保暖，避免低溫對(duì)血管的刺激，術(shù)中動(dòng)作輕柔，適時(shí)使用硝酸甘油緩解痙攣。

3.3 術(shù)后撓動(dòng)脈穿刺部位的觀察及護(hù)理

撓動(dòng)脈壓力較股動(dòng)脈低，出血機(jī)會(huì)少，術(shù)后采用加壓止血器定時(shí)減壓法。每隔2h利用空氣注入器放氣減壓1次，術(shù)后3～4h無(wú)滲血止血器可撤除。壓迫止血過(guò)程中，術(shù)側(cè)前臂應(yīng)置于胸前，以保持靜脈回流的暢通。同時(shí)注意觀察是否有滲血的發(fā)生，尤其應(yīng)加強(qiáng)高血壓、糖尿病、老年患者的觀察[3]。本組1例皮下血腫患者為高血壓。

3.4 術(shù)后術(shù)側(cè)上肢指肢血流的觀察

經(jīng)撓動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)發(fā)生撓動(dòng)脈閉塞率為5%～10%，其中40%～60%可在1個(gè)月后自行再通[4]：術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)制動(dòng)6h，3d內(nèi)避免在穿刺側(cè)靜脈輸液和測(cè)量血壓等增加肢體壓力的操作，勿揉抓穿刺點(diǎn)，并保持局部清潔、干燥。防止再出血或穿刺部位感染。密切觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)及指體的色澤、指溫、有無(wú)疼痛腫脹等情況，觀察傷口有無(wú)滲血、出血等。如患者手部腫脹，發(fā)紫，指端麻木，提示止血器壓力過(guò)大，將空氣注入器放氣適當(dāng)減壓，穿刺處局部出現(xiàn)血腫，提示過(guò)松，需適當(dāng)加壓。必要時(shí)行進(jìn)一步的血管超聲。

3.5 術(shù)后健康宣教

指導(dǎo)患者術(shù)后即可進(jìn)食，鼓勵(lì)患者多飲水，以加速對(duì)比劑代謝。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用阿司匹林片100mg/d，支架植入患者阿司匹林片100mg/d長(zhǎng)期服用，建議氯吡格雷片75mg/d至少連續(xù)服用半年以上，同時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。

[1]魏盟.經(jīng)撓動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療[J].海南醫(yī)學(xué),2002,13(12)：46.

[2]闞靜,劉玲玲,常蕓等.經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(10)：737-739.

[3]王麗姿,姚翠萍,朱蓮香等.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者的腕部護(hù)理[J].中國(guó)宴用護(hù)理雜志,2005,21(8)：10.

[4]Nagai S,Abe S,SatoT,et al.Ultrasonic assessment of vaseular complications in coronary angiography and angioplasty after transtradial approach[J]. Am J Cardial,1991,83(2)：180-186.