孫蓮蓮　 單培仁 胡偉珍　張敏月

[摘要] 目的 觀察夾心式包扎法聯(lián)合動(dòng)脈止血器在經(jīng)皮行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的應(yīng)用效果。 方法 采取便利抽樣法，選取2019年5—12月我院收治的確診為冠心病且擬行經(jīng)皮行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者210例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各105例。對(duì)照組在旋壓式止血器壓迫墊下方置入紗布（中心點(diǎn)包扎法），實(shí)驗(yàn)組采取在旋壓式止血器壓迫墊及鎖扣的下方置入紗布（夾心形包扎法），減壓時(shí)間統(tǒng)一為術(shù)后1 h開始減壓，之后為每0.5小時(shí)放松止血器，4～6 h完全放松止血器。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥（滲血、Ⅰ期壓瘡、Ⅱ期壓瘡、腫脹、疼痛≥4分）發(fā)生情況、術(shù)后舒適度及對(duì)護(hù)理工作滿意度。并分析患者并發(fā)癥與舒適度、舒適度與對(duì)護(hù)理工作滿意之間的關(guān)系。 結(jié)果 兩組術(shù)后滲血、Ⅱ期壓瘡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其他術(shù)后并發(fā)癥（Ⅰ期壓瘡、腫脹、疼痛≥4分）發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組舒適率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。將患者根據(jù)舒適程度進(jìn)行分析，不舒適組患者并發(fā)癥（Ⅰ期壓瘡、腫脹、疼痛≥4分）發(fā)生率顯著高于舒適組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，患者術(shù)后舒適度[（2.3±0.9）分]與對(duì)護(hù)理工作滿意度[（3.0±0.8）分]呈正相關(guān)（r=0.639，P<0.001）。 結(jié)論 夾心包扎法將紗布?jí)|入鎖扣可作為一個(gè)緩沖力量，可減輕鎖扣對(duì)皮膚的直接壓迫損傷，有效降低與止血器相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，可提升患者舒適度及對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

[關(guān)鍵詞] 包扎;橈動(dòng)脈;止血器;經(jīng)皮行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）06-0163-04

The application efficacy of sandwich bandaging method combined with radial artery hemostat after percutaneous coronary intervention

SUN Lianlian? ?SHAN Peiren? ?HU Weizhen? ?ZHANG Minyue

Department of Cardiovascular Internal Medicine， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? 325000， China

[Abstract] Objective To observe the application efficacy of sandwich bandaging method combined with radial artery hemostat after percutaneous coronary intervention. Methods By convenience sampling method， a total of 210 patients diagnosed with coronary heart disease and scheduled for percutaneous coronary angiography in our hospital from May to December 2019 were selected and randomly divided into control group and experimental group， 105 cases in each group. In the control group， gauze was placed under the compression pad of the spinning hemostat（central point bandaging method）， while in the experimental group， gauze was placed under the compression pad and lock of spinning hemostat（sandwich bandaging method）. The decompression time was unified after operation， and the hemostat was relaxed every 0.5 hours， then completely after 4-6 hours. The incidence of postoperative complications （bleeding， stage Ⅰ pressure ulcer， stage Ⅱ pressure ulcer， swelling， pain ≥4 points）， postoperative comfort and satisfaction with nursing work were observed. And the relationship between complications and comfort， comfort and nursing satisfaction were analyzed. Results There was no significant difference in the incidence of postoperative bleeding and stage Ⅱ pressure ulcer between the two groups（P>0.05）， but there was significant difference in the incidence of other postoperative complications（stage Ⅰ pressure ulcer， swelling， pain ≥4 points）（P<0.05）. The comfort rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. The incidence of complications（stage Ⅰ pressure ulcer， swelling， pain ≥4 points） in the uncomfortable group was significantly higher than that in the comfortable group（P<0.05）. Spearman correlation analysis showed that postoperative comfort（[2.3±0.9] points） was positively correlated with nursing satisfaction（[3.0±0.8] points）（r=0.639， P<0.001）. Conclusion Sandwich bandaging method can be used as a buffering force by putting gauze into the lock buckle， which can reduce the direct compression damage of the lock buckle to the skin， effectively reduce the postoperative complications related to hemostat， improve the patient′s comfort and the satisfaction with nursing work.

[Key words] Bandaging; Radial artery; Hemostat; Percutaneous coronary intervention

經(jīng)皮行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）尤其是急性非ST段抬高性心肌梗死（Non-STsegment elevated myocardial infarction，NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（Unstableangina，UA）首選治療方法[1]。而經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺是該項(xiàng)手術(shù)最常用的血管入路方式[2]，具有創(chuàng)傷小、患者可接受度高、局部包扎簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)[3]，但在臨床治療中仍會(huì)出現(xiàn)紫紺、腫脹、疼痛、出血、麻木等并發(fā)癥，給患者帶來擔(dān)憂與痛苦[4]。馮偉等[5]的旋壓式橈動(dòng)脈止血器改良加壓包扎是目前臨床普遍使用的方法，包扎范圍以橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)為中心，可有效解決橈動(dòng)脈處滲血與腫脹等并發(fā)癥，但在臨床中也可出現(xiàn)由止血器鎖扣及壓迫板導(dǎo)致患者皮膚損傷、皮膚水泡等并發(fā)癥，且患者舒適度低。為降低冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)癥，與提升患者舒適度，本研究觀察了使用旋壓式橈動(dòng)脈止血器進(jìn)行止血時(shí)，分別采用以中心點(diǎn)包扎法和夾心形包扎法的效果及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法，選取2019年5—12月我院收治的確診為冠心病且擬行經(jīng)皮行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者210例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，其中男135例，女75例，年齡36～90歲，平均（65.2±8.3）歲，兩組患者性別、年齡、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前初凝血組合、血小板計(jì)數(shù)均正常者;②無出血性疾病者;③臨床用藥均不受限制者，包括抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷，抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素;④Allen試驗(yàn)陽性者;⑤接受擇期介入治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（腦出血、惡性心律失常、支架內(nèi)再梗等）者;②神志不清、不能配合、溝通障礙者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 方法

所有患者均使用杭州醫(yī)療器械有限公司沃克牌旋壓式橈動(dòng)脈壓迫止血器，該止血器由螺母旋帽、硅膠壓迫墊、支撐墊、懸空支架、由無彈性復(fù)合布制成的固定帶，鎖扣環(huán)組成。對(duì)照組：緩慢退出鞘管剩余2～3 cm后，確定壓迫器腕帶放置的位置，在壓迫墊的下方放置一塊以穿刺點(diǎn)為中心的約寬3 cm，長(zhǎng)2 cm，厚1 cm，共4～6層的紗布，該紗布大小完全貼合壓迫墊，而支撐墊處無紗布覆蓋。一手按住壓迫板，另一手將導(dǎo)管鞘管拔出，固定帶活動(dòng)端繞過腕部，穿過鎖扣環(huán)側(cè)孔拉緊固定帶扣住[6]。按順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)螺帽，粘帶粘緊固定帶，以摸到輕微的橈動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。實(shí)驗(yàn)組：止血操作如對(duì)照組，不同的之處在于增在鎖扣處方放置一塊3 cm×2 cm的4～6層紗布。兩組減壓方法：觀察穿刺點(diǎn)及穿刺點(diǎn)上方手臂血運(yùn)情況，按照常規(guī)第1次減壓時(shí)間設(shè)定為術(shù)后1 h松一圈[7]，之后每0.5小時(shí)放松一1次止血器，4～6 h完全放松，直至完全放松且去除止血器為止;每次減壓后都需觀察止血情況，若減壓后滲血需重新加壓止血[8]。術(shù)側(cè)腕部勿用力并制動(dòng)6 h，禁止術(shù)側(cè)腕部實(shí)施擰、抬等動(dòng)作;但術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)可正常運(yùn)動(dòng)（圖1）。所有研究均由同一組手術(shù)人員完成。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者并發(fā)生發(fā)生情況：包括滲血、Ⅰ期壓瘡、Ⅱ期壓瘡、腫脹、疼痛≥4分。其中滲血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為肉眼可見穿刺點(diǎn)為有滲血，穿刺點(diǎn)無血液滲出為無滲血[8]。Ⅰ期壓瘡：局部皮膚受壓或受濕后、刺激后出現(xiàn)紅腫、熱、痛、麻，解除止血器30 min后，皮膚顏色不能恢復(fù)。Ⅱ期壓瘡：肉眼可見水泡[9]。應(yīng)用疼痛評(píng)估表數(shù)字評(píng)分法（NRS）來描述患者壓迫穿刺點(diǎn)及周圍皮膚疼痛程度。通過疼痛與睡眠的關(guān)系提示疼痛強(qiáng)度。無疼痛：0～3分的疼痛不影響睡眠關(guān)系視為無臨床意義疼痛，疼痛：數(shù)值≥4分為中度疼痛，視為有臨床意義疼痛[10]。手掌腫脹：無腫脹：患者能握拳，無明顯發(fā)紅無紫紺;有腫脹：患者握拳不實(shí)或呈半握拳，手掌僵硬，手掌明顯有發(fā)紅或紫紺[11]。

②解除止血器后，采用參照Kotcabal自制的簡(jiǎn)化舒適狀況量表[12]自制調(diào)查問卷《冠脈介入術(shù)后不同包扎方法對(duì)患者舒適度影響的問卷調(diào)查》，不舒適的反應(yīng)包括腰背部疼痛、焦慮、失眠，比較兩組患者手術(shù)后舒適度與對(duì)護(hù)理工作滿意度，根據(jù)患者的自我感覺每項(xiàng)以1～4分表示，4分表示十分舒適，3分表示舒適，2分表示比較舒適，1分表示不舒適，舒適度總滿意度=（2分+3分+4分）例數(shù)/總例數(shù)×100%，并對(duì)整體的護(hù)理工作進(jìn)行滿意度評(píng)分。

③分析患者并發(fā)癥與舒適度、舒適度與對(duì)護(hù)理工作滿意之間的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，相性分析采用Spearman相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組Ⅰ期壓瘡發(fā)生率、腫脹、疼痛≥4分發(fā)生率顯著高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。兩組患者滲血、Ⅱ期壓瘡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者舒適度比較

實(shí)驗(yàn)組舒適率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 患者并發(fā)癥與舒適度、舒適度與對(duì)護(hù)理工作滿意之間的關(guān)系分析

將患者根據(jù)舒適程度進(jìn)行分析，不舒適組患者并發(fā)癥（Ⅰ期壓瘡、腫脹、疼痛≥4分）發(fā)生率顯著高于舒適組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，患者術(shù)后舒適度[（2.3±0.9）分]與對(duì)護(hù)理工作滿意度[（3.0±0.8）分]呈正相關(guān)（r=0.639，P<0.001）。

3 討論

3.1 夾心形包扎法可有效降低Ⅰ期壓瘡、腫脹與疼痛≥4分的發(fā)生率

本研究采用的橈動(dòng)脈壓迫止血器采用螺旋滑塊設(shè)計(jì)，可微調(diào)壓迫壓力。魏艷等[13]研究指出，因腕部局部受到機(jī)械壓迫，導(dǎo)致血管內(nèi)靜水壓升高引起水腫，并進(jìn)一步壓迫正中神經(jīng)和橈神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)側(cè)肢體出現(xiàn)疼痛及麻木感。賀雅男等[14]研究指出，單純采取紗布繃帶包扎將會(huì)使患者的腕圍顯著高于術(shù)前，因此降低壓迫器對(duì)腕部的壓力是改善患者腫脹、疼痛的重要措施。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后Ⅰ期壓瘡、腫脹、疼痛≥4分的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在臨床上普遍選擇在鎖扣環(huán)的放置位置的壓迫墊軟膠下放置紗布，保護(hù)壓迫墊下的皮膚，鎖扣直接與皮膚接觸容易造成Ⅰ期壓瘡，醫(yī)生在固定鎖扣時(shí)往往用力過猛，使鎖扣內(nèi)皮膚呈皺褶狀態(tài)，從而加重了患者疼痛感與壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。在鎖扣環(huán)下放置紗布，除了可減輕堅(jiān)硬塑料材質(zhì)對(duì)皮膚的的壓迫力度，且壓迫墊與鎖扣環(huán)的紗布可抬高壓迫軟墊，避免其對(duì)尺動(dòng)脈的直接壓迫。

3.2 降低壓迫力有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率

臨床上的旋壓式橈動(dòng)脈止血器采用旋轉(zhuǎn)螺帽加壓以達(dá)到止血的目的，此類止血器沒有可量化的、可視的壓力強(qiáng)度功能，在應(yīng)用中可能造成壓迫不合理的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致患者舒適度下降。壓迫力過低，有出血的危險(xiǎn)[15];壓迫力過高，會(huì)出現(xiàn)壓瘡、腫脹、疼痛等癥狀[16]。有研究指出，以往的單純紗布帶壓迫止血，舒適度是最高的，但操作繁瑣且止血效果差，患者肢體受限時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者生活影響大[17]：而將壓迫器直接壓迫在裸露皮膚止血，舒適度是最低的[5]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組舒適率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究采取夾心式包扎法避免堅(jiān)硬壓鎖扣與支撐墊對(duì)裸露皮膚的壓迫，擴(kuò)大受壓迫力的面積，降低集中壓迫力，并不影響止血效果，有效地保障了患者的舒適感與止血效果。本研究結(jié)果顯示，不舒適組患者與舒適組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析原因?yàn)椴l(fā)癥的發(fā)生會(huì)給患者帶來機(jī)體上的疼痛及心理上的恐懼，甚至出現(xiàn)情緒上的焦慮，而導(dǎo)致患者舒適度下降，這與馮偉等[5]研究結(jié)果一致。本研究中不舒適組患者中有79.59%出現(xiàn)腫脹，而腫脹這一現(xiàn)象早于Ⅰ期壓瘡，并伴隨麻木與脹痛，會(huì)造成視覺上的不舒適感，且腫脹消退時(shí)間晚于止血器造成的Ⅰ期壓瘡與疼痛，容易造成患者對(duì)醫(yī)療工作的負(fù)性評(píng)價(jià)。

3.3 努力提升患者術(shù)后舒適度是優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的體現(xiàn)

本研究舒適度評(píng)分為（2.3±0.9）分，與商立等[18]研究結(jié)果一致，屬于中度舒適水平。護(hù)理工作滿意度評(píng)分為（3.0±0.8）分，屬于中等偏上滿意度。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后舒適度與對(duì)護(hù)理工作滿意度呈正相關(guān)，這與宋雯雯等[4]研究結(jié)果一致?，F(xiàn)有護(hù)理工作模式是生理-心理-社會(huì)，提升患者舒適度使人在生理、心理上達(dá)到最愉快的狀態(tài)，可縮短、降低其不愉快的程度，而疼痛及并發(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)加重患者對(duì)疾病的關(guān)注度，及下降主觀能動(dòng)性[19]。吳奕帆等[20]手指康復(fù)操研究采用穴位按摩以減輕患者術(shù)后的疼痛感，提出了在按摩過程中有利于提升護(hù)患溝通，是增加患者舒適度護(hù)理的有效措施。舒適度護(hù)理是努力達(dá)到目標(biāo)、有效的、更加注重患者的舒適感受和提高對(duì)護(hù)理工作滿意度的護(hù)理模式，最終使患者身心處于最佳狀態(tài)，促進(jìn)其早日康復(fù)[21]，進(jìn)而提升對(duì)醫(yī)療工作的滿意度。

綜上所述，本研究表明，應(yīng)用夾心式包扎法可有效降低經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并可有效改患者術(shù)后舒適度，從而提升患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，值得推薦。但由于本研究病例數(shù)有限，可能有一定的局限性，且旋壓式橈動(dòng)脈止血器在使用時(shí)僅憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，這給患者術(shù)后造成很大的隱患，下一步將探索研發(fā)出1款有壓力數(shù)值或旋轉(zhuǎn)圈數(shù)顯示的止血器，使得術(shù)后操作標(biāo)準(zhǔn)化與護(hù)理觀察直觀性。

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（收稿日期：2020-09-15）