許麗娟

廣東省普寧市婦幼保健院（515300）

彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是由多種致病因素導(dǎo)致的血管內(nèi)凝血的病理過程，產(chǎn)科并發(fā)癥引起的DIC尤為常見。產(chǎn)科DIC發(fā)病急，病勢兇、病死率高[1]?，F(xiàn)將普寧市婦幼保健院2004年1月到2009年1月收治的16例產(chǎn)科DIC患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)并報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組資料共16例患者，年齡為22～36歲，平均26歲。初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；孕周＜37周者4例，≥37周者12例。DIC發(fā)生在產(chǎn)時(shí)者8例，產(chǎn)后者8例。終止妊娠方式：順產(chǎn)者6例，行剖宮產(chǎn)者9例（其中剖宮產(chǎn)術(shù)加子宮切除術(shù)7例），行產(chǎn)鉗者1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

16患者中，13例表現(xiàn)為陰道出血，且出血不凝，有失血性休克，出血量平均2500mL，最多達(dá)5000mL，7例傷口及針眼滲血，2例全身皮膚黏膜散在瘀斑，1例患者有多臟器功能損害，表現(xiàn)為呼吸功能衰竭、心力衰竭、腎功能衰竭。

1.3 發(fā)病誘因

16例均有誘發(fā)DIC高危因素，妊高征者7例（2例妊高征雙胎，2例妊高征，3例妊高征合并胎盤早剝死胎）。前置胎盤者3例，產(chǎn)后出血者1例，軟產(chǎn)道裂傷者1例，羊水栓塞者3例（1例妊高征），乙型肝炎合并妊娠者1例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

11例血小板＜100×109/L，6例纖維蛋白原＜1.5g/L，13例3P試驗(yàn)陽性，12例D-二聚體陽性，7例凝血酶原時(shí)間比正常對照延長＞3s。羊水栓塞者2例，因發(fā)病急未做檢查，試管凝血塊試驗(yàn)陽性。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。如有誘發(fā)DIC疾病存在，一旦出現(xiàn)出血、休克、血液不凝、全身微循環(huán)栓塞癥狀時(shí)應(yīng)考慮本病。結(jié)合化驗(yàn)室檢查篩選指標(biāo)：血小板降低（＜100×109/L），凝血酶原時(shí)間延長（比正常延長3s以上），纖維蛋白原降低（＜0.2g/L）。異常指標(biāo)：D-二聚體陽性。3P試驗(yàn)陽性，篩選指標(biāo)異?；蚝Y選指標(biāo)二項(xiàng)和異常指標(biāo)一項(xiàng)即可診斷。

2 治療與結(jié)果

2.1 治療方法

①快速建立輸液通道，保持呼吸道通暢，高流量吸氧；②監(jiān)測生命體征、心電、血氧、中心靜脈壓，記24h出入量。特別是陰道出血的量等；③積極抗凝、補(bǔ)充凝血因子、抗纖溶等治療；④靜脈滴注肝素、低右、5%碳酸氫鈉；⑤輸血、輸血小板、輸纖維蛋白原；⑥靜注地塞米松；⑦針對病因治療，剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后子宮切除術(shù)7例；⑧全部靜脈滴注抗生素防感染及止血藥治療。

2.2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)9例，陰道助產(chǎn)7例。輸血16例，輸纖維蛋白原12例，輸冷沉淀6例，使用肝素8例，子宮切除7例。搶救成功13例，占81.2%。死亡3例，其中1例為羊水栓塞合并DIC患者，1例產(chǎn)后出血，l例妊高征合并DIC致多器官功能衰竭。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制

DIC是一種以凝血功能障礙為主要特點(diǎn)的臨床綜合征，臨床上表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等，引起DIC的病因很多，婦產(chǎn)科疾病并發(fā)DIC的發(fā)病率占DIC總數(shù)的8.6%～20%，因?yàn)檎Ｈ焉锲谟卸喾N凝血因子不同程度的增高，纖維蛋白原增高顯著，胎盤中含有大量組織凝血活酶及大量纖溶酶活化素抑制物，使血液呈高凝狀態(tài)，這有助于DIC發(fā)生，故有人認(rèn)為在正常分娩期已存在輕度DIC，而羊水栓塞、胎盤早剝、死胎滯留、妊高征、流產(chǎn)后感染等病理情況下，具有凝血酶活性的組織因子大量釋放入血，激活內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)從而誘發(fā)DIC[2]。

3.2 加強(qiáng)孕期檢查及時(shí)診治DIC的誘發(fā)病

由于產(chǎn)科DIC是多種疾病因素導(dǎo)致的病理過程，是凝血機(jī)能異常的綜合征。對這些高危妊娠在產(chǎn)前做系統(tǒng)監(jiān)護(hù)及時(shí)進(jìn)行治療，適時(shí)終止妊娠就可減少DIC的誘發(fā)因素。產(chǎn)程中靜脈滴注催產(chǎn)素必須專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察宮縮強(qiáng)度及頻率，避免較強(qiáng)宮縮，人工破膜后在宮縮間歇期，禁忌分娩中粗暴的腹部加壓，剖宮產(chǎn)術(shù)中謹(jǐn)防切傷胎盤，吸凈羊水后再娩出胎兒，以免羊水進(jìn)入母血導(dǎo)致羊水栓塞[3]。

3.3 早期診斷DIC是提高治愈率的關(guān)鍵

早期診斷和治療是搶救DIC成功的關(guān)鍵。有引起DIC的產(chǎn)科疾病如重度先兆子癇，胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、妊娠合并肝病、產(chǎn)后大出血等，突然出現(xiàn)不同部位的出血且不凝，患者出現(xiàn)休克及臟器栓塞表現(xiàn)，或難以用出血來解釋的休克，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查即可確定診斷[4]。

3.4 及時(shí)去除病因是治療的有效措施

病情符合DIC的臨床癥狀時(shí)并應(yīng)處理，檢查與治療一起進(jìn)行，給予抗休克、補(bǔ)充凝血因子、改善微循環(huán)、有效供氧等。羊水栓塞早期表現(xiàn)為低氧血癥，而低氧血癥致羊水栓塞患者50%以上死亡發(fā)生于臨床癥狀出現(xiàn)的1h內(nèi)。糾正低氧血癥是搶救成功的關(guān)鍵措施之一，應(yīng)給正壓高濃度供氧，應(yīng)用面罩或酌情氣管插管進(jìn)行正壓供氧，減輕腦水腫，改善腦缺氧。由于導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病不同，因此治療變化較大，必須根據(jù)病因、DIC的發(fā)展階段行個體化治療[5]。

阻斷促凝物質(zhì)來源是治療的重要措施，特別是羊水栓塞、胎盤早剝，阻斷促凝物質(zhì)來源，可阻止血管內(nèi)凝血的發(fā)展。如及時(shí)終止妊娠，必要時(shí)病灶切除，均是治療DIC的有效措施。妊娠終止后DIC過程可緩解，一旦出現(xiàn)患者陰道出血呈持續(xù)且不凝，應(yīng)切除子宮。切除子宮能阻斷促凝物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)，也是徹底處理陰道出血的關(guān)鍵。因羊水栓塞子宮頸管靜脈叢內(nèi)殘留大量羊水栓子，故應(yīng)行全子宮切除術(shù)。本組6例患者在術(shù)中抗休克、抗凝血情況下行子宮切除術(shù)均救治成功。

3.5 抗休克及支持療法

包括吸氧、輸液及輸血以補(bǔ)充血容量，低分子右旋糖酐疏通微循環(huán)，糾正酸中毒以及水電解質(zhì)平衡。適量補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，并輔以新鮮凍干血漿及纖維蛋白原，補(bǔ)充血小板，以達(dá)到止血的目的。多巴胺等血管活性藥物的應(yīng)用也是挽救DIC的關(guān)鍵措施。

3.6 肝素療法

產(chǎn)科DIC發(fā)展迅速，三期之間無明顯界限，很快進(jìn)入消耗性低凝期及纖溶亢進(jìn)期。這可能是妊娠晚期體內(nèi)已儲備了大量凝血因子及纖溶酶原之故，且羊水絨毛等組織損傷因子促發(fā)凝血，而一般不構(gòu)成對血管內(nèi)皮的損傷影響正常的纖溶活性。產(chǎn)科DIC以大量出血為臨床特點(diǎn)，在治療上則以輸入大量新鮮全血、新鮮冰凍血漿及纖維蛋白原為主，搶救患者的失血性休克，同時(shí)在嚴(yán)密觀察病情及實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測下，謹(jǐn)慎應(yīng)用小劑量肝素。已知產(chǎn)生DIC的中心環(huán)節(jié)是凝血酶增加，而肝素可阻斷凝血酶的作用，以制止病情的發(fā)展。

肝素的主要作用是防止微血栓形成，對已形成的微血栓則不能溶解，故應(yīng)爭取在DIC早期(高凝階段)使用。肝素的劑量及用藥期限，因人而異，根據(jù)患者狀況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測結(jié)果來確定。應(yīng)給最低有效量，本組病例，每日25～50mg靜脈滴注，應(yīng)用肝素期間應(yīng)監(jiān)測凝血系列，凝血時(shí)間應(yīng)在5～30min。本組患者用藥1～6d，臨床癥狀改善，血壓平穩(wěn)，出血停止，心肺功能改善，尿量增加，凝血系列恢復(fù)正常后停藥。

總之，通過對本資料DIC病例的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，探索產(chǎn)科DIC的防治規(guī)律，可使DIC發(fā)生率下降，治愈率增加，提高婦幼保健水平。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M] .12版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：2464.

[2] 張華,吳味辛.羊水拴塞的發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展[J] .實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(3)：134.

[3] 董玲.產(chǎn)科DIC致孕產(chǎn)婦死亡31例分析[J] .中國婦幼保健,2001,16(3)：17.

[4] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：810-838.

[5] 王風(fēng)龍,鄭英,任芬若,等.婦產(chǎn)科最新治療[M] .天津：天津科技翻譯出版公司,2003：550-566.