張清萍

山西省鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院（042100）

1 臨床資料

本組59例極低出生體質(zhì)量?jī)?，?2例，女27例，胎齡最小27周，最大36周，平均30.8周，出生體質(zhì)量＜1.5kg的6例，產(chǎn)前宮內(nèi)窘迫12例，產(chǎn)時(shí)窒息26例，胎膜早破18例，其他圍生期高危因素5例，出現(xiàn)呼吸窘迫或呼吸暫停36例，內(nèi)環(huán)境紊亂19例，高膽紅素血癥42例，感染7例，其他并發(fā)癥3例，住院天數(shù)最短16例，最長(zhǎng)40d，平均23.7d。

2 結(jié) 果

本組患兒住院期間經(jīng)過精心護(hù)理和嚴(yán)密治療均好轉(zhuǎn)出院，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù) 理

3.1 入院護(hù)理

極低出生體質(zhì)量?jī)河捎隗w溫中樞發(fā)育不全，導(dǎo)致體溫升降不定。由于體質(zhì)量過低，體表面積相對(duì)較大以及體溫中樞調(diào)節(jié)功能差，體表散熱大于產(chǎn)熱，汗腺功能不足。易受外界環(huán)境溫度因素影響，故保暖已成為挽救極低出生體質(zhì)量?jī)荷闹匾獌?nèi)容。應(yīng)使患兒維持在中性體溫。中性體溫是指維持正常體溫和皮膚溫度的最適宜的環(huán)境溫度。在此溫度下，人耗氧量最少，新陳代謝率最低，蒸發(fā)散熱亦少[1]。使用暖箱保暖，先將暖箱預(yù)熱。箱溫設(shè)定盡量接近患兒正常體溫。待暖箱溫度恒定后，將患兒放入箱內(nèi)。測(cè)體溫1～2h 一次，并根據(jù)患兒在暖箱內(nèi)的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)奶幚?。為保持暖箱溫度恒定和保證患兒體質(zhì)量穩(wěn)定在36～37℃，每日的治療和護(hù)理應(yīng)集中進(jìn)行并盡量在暖箱內(nèi)進(jìn)行。

由于濕度與體質(zhì)量密切相關(guān)，濕度增高，皮膚與呼吸的水分揮發(fā)減少，彌補(bǔ)了出生攝入不足，不致因脫水而體質(zhì)量過分降低。據(jù)報(bào)道，低體質(zhì)量?jī)涸诟邼穸戎畜w質(zhì)量增加較快，消化不良發(fā)生較少而輕[2]。在保證適宜的暖箱濕度的同時(shí)，我們調(diào)節(jié)箱內(nèi)濕度至60%～70%，專人護(hù)理，每1～2h測(cè)體溫一次，觀察記錄箱內(nèi)溫度和濕度一次。

3.2 呼吸管理

早產(chǎn)兒呼吸中樞未成熟，細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶少，肺泡少，呼吸肌發(fā)育不全，常出現(xiàn)呼吸暫停或發(fā)紺。反復(fù)呼吸暫停可致腦損傷、猝死。我們重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)的管理。置患兒于側(cè)臥位或偏向一側(cè)，護(hù)理中密切觀察病情，備好吸痰器，必要時(shí)徹底地吸出痰液以及鼻腔內(nèi)的分泌物，有效保持呼吸道通暢。如出現(xiàn)呼吸暫停，可采用托背、刺激皮膚（彈足底）等方法，使小兒啼哭，使呼吸暫停消失，必要時(shí)按醫(yī)囑納洛酮靜脈注射，如不能復(fù)蘇，使用簡(jiǎn)易復(fù)蘇囊復(fù)蘇。

3.3 合理用氧

根據(jù)血氧飽和度選擇給氧方式，選用頭罩，面罩或鼻導(dǎo)管給氧。尤其長(zhǎng)時(shí)間給氧，隨時(shí)觀察，Callo等研究顯示，氧療時(shí)間過長(zhǎng)，吸入氧濃度越高，動(dòng)脈血氧壓分值越高，其氧療＞15d，持續(xù)氣道正壓（CPAP）＞7d。吸氧濃度分?jǐn)?shù)（FIO2）＞0.6者視網(wǎng)膜病發(fā)生率高，引起晶體纖維組織增生導(dǎo)致視力降低[3]。

3.4 精心喂養(yǎng)，保證熱能供應(yīng)

3.4.1 患兒入院初期，由于各種反射較差，我們主要采用靜脈途徑支持療法。使用微量輸液泵嚴(yán)格掌握每日入5%GS、能量合劑、生理維持液，必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴血漿蛋白等。前3d給維生素K1靜脈注射，每周適量補(bǔ)充維生素E、B、C。

3.4.2 極低出生體質(zhì)量?jī)河捎谀I濃縮功能差，腎小管重吸收葡萄糖的閾值低，若補(bǔ)給高濃度的葡萄糖易引起高血糖及利尿，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。隨著小兒的增長(zhǎng)只靠靜脈給液不能維持其熱能供養(yǎng)。需逐步乳汁喂養(yǎng)。乳汁首選未成熟兒母乳，其各種成分較足月母乳更適于早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育需要。因初乳中含有大量IgM，補(bǔ)體溶菌酶，提高嬰兒免疫力。同時(shí)減少壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。條件不允許情況下給予配方奶。每2h一次，根據(jù)病情給予微量喂養(yǎng)，喂奶時(shí)間不宜過遲，可防止低血糖及減輕黃疸程度，吸吮能力較弱者，采用鼻飼或口飼。鼻飼日齡5d時(shí)，開始訓(xùn)練吸吮能力，須每天精確計(jì)算液量及奶量，隨著奶量增加，輸液量減少，奶量達(dá)140mL/(kg·d)，靜脈途徑停止供給。每天定時(shí)測(cè)體質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量下降或不增，及時(shí)分析是否營(yíng)養(yǎng)供給不當(dāng)或有并發(fā)癥。

3.5 預(yù)防感染

極低體質(zhì)量?jī)?，皮膚黏膜屏障功能差，體液免疫和細(xì)胞免疫系統(tǒng)不成熟。在護(hù)理工作中預(yù)防交叉感染極為重要。須做好早產(chǎn)兒室日常清潔工作。地板、工作臺(tái)、床架等均要濕式打掃，病室每日通風(fēng)2次，以保持病室空氣新鮮，每日更換暖箱和氧氣濕化瓶的水，每日清潔暖箱1次，定期消毒更換濕化瓶和暖箱。加強(qiáng)責(zé)任心，各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)要嚴(yán)格無菌操作。必要時(shí)加用抗生素靜脈滴注以及感染。

極低出生體質(zhì)量?jī)邯q豫發(fā)育不成熟，生活能力低下，生后面臨顱內(nèi)出血，病理性黃疸，電解質(zhì)紊亂等諸多危險(xiǎn)，所以，護(hù)士除24h密切觀察病情變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)神志，前 張力，心率、呼吸、反應(yīng)、皮膚顏色，皮膚完整性，每小時(shí)記錄1次外，我們盡量使病室燈光柔和，保持安靜，盡量減少操作，減少刺激。

[1] 崔炎.兒科護(hù)理學(xué)[M] .上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2007：7-9.

[2] 吳瑞萍,胡亞美,江載芳.實(shí)用兒科學(xué)[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3] 孫眉月.極低體重兒的體重增長(zhǎng)與臨床[J] .新生兒科雜志,2006,5(2)：66.