沈文炯 侯建華

上海市利群醫(yī)院（200333）

靜脈輸液是把較大劑量的注射液通過輸液器具等直接由靜脈滴注入體內(nèi)的一種給藥方法。該方法起效快、生物利用度高，為臨床常用的給藥方法。近年來，在治療疾病的過程中，靜脈輸液的應(yīng)用日益廣泛，而靜脈輸液中的不溶性微粒對人體造成的危害也引起了人們的重視。

1 靜脈輸液中不溶性微粒的概念

靜脈輸液中不溶性微粒是注射液體中存在的不溶于水、不能被代謝、肉眼看不見的顆粒雜質(zhì)。我國2005版《藥典》規(guī)定，顯微計數(shù)法：①標(biāo)示裝量為100mL或100mL以上的靜脈用注射液，除另有規(guī)定外，每1mL中直徑＞10μm的不溶性微粒不得超過12粒，直徑＞25μm的不溶性微粒不得超過2粒。②標(biāo)示裝量為100mL以下的靜脈用注射液、靜脈注射用無菌粉末及注射用濃溶液，除另有規(guī)定外，每個共試品容器中，含10μm以上不超過3000粒，含25μm以上不超過300粒[1]。

2 靜脈輸液中不溶性微粒的來源

2.1 生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的不溶性微粒

藥物在生產(chǎn)過程中，如果車間環(huán)境、生產(chǎn)設(shè)備、容器、配制輸液的水質(zhì)等達(dá)不到國家要求規(guī)定的潔凈程度，可引起微粒污染。

2.2 加藥過程中產(chǎn)生的不溶性微粒

整個加藥過程是產(chǎn)生最多不溶性微粒的環(huán)節(jié)。首先，安瓿的切割、消毒方法不同，造成的玻璃微粒污染程度也不同。切割安瓿時砂輪與玻璃摩擦，會在安瓿局部產(chǎn)生玻璃碎屑和脫落砂粒，切割越長，玻璃碎屑就越多，不溶性大顆粒的數(shù)目也會隨之增加[2]。用75%酒精棉球消毒砂輪后切割安瓿，切割處及頸部用75%酒精棉球再次消毒，此時砂輪上掛有很多棉絮纖維，是造成微粒增高的原因。安瓿用砂輪切割后，直接掰開，由于安瓿內(nèi)負(fù)壓，會將大量玻璃碎屑吸入藥液中，造成微粒污染。其次，配藥時，針頭經(jīng)液體瓶塞穿刺，容易將針頭切面下的橡皮塞碎屑帶入液體中，溶解注射用無菌粉末，需多次振搖，針頭插入瓶塞的角度、次數(shù)、針頭大小及銳利度與微粒污染程度有關(guān)，一次性針筒在加藥時反復(fù)使用多次，污染率隨之增高。另外，加藥操作前護(hù)理人員不注意手衛(wèi)生，或手清潔后擦手不當(dāng)造成二次污染，也可造成不溶性微粒；藥物配伍后，由于藥物間的相互作用，引起物理或化學(xué)變化，藥物的穩(wěn)定性發(fā)生變化析出產(chǎn)生大量不溶性微粒。

2.3 環(huán)境空氣污染產(chǎn)生的不溶性微粒

加藥區(qū)域的空氣污染和空氣質(zhì)量問題可導(dǎo)致浮塵微粒增多，空氣中含菌量與室內(nèi)人流、物流程度密切相關(guān)，而且呈正比關(guān)系[3]。物體表面、人體表面或地面帶有含菌塵土可隨走動、更衣、鋪床和衛(wèi)生清掃等活動散布到空氣中，從而造成空氣的污染。這與加藥環(huán)境的開放程度，空氣消毒的效果，工作人員進(jìn)出加藥環(huán)境的次數(shù)，加藥工作臺的清潔程度有關(guān)。

3 靜脈輸液中不溶性微粒對人體的危害

3.1 形成肉芽腫

異物微粒侵入組織由于巨嗜細(xì)胞的吞噬作用以及紅細(xì)胞聚集在微粒周圍使體積增大，形成肉芽腫。肉芽腫是一種增生反應(yīng)，它可發(fā)生在肺、腦、腎、脾、心、肝、眼等部位。少數(shù)肉芽腫對機(jī)體影響不大，但大量肉芽腫的發(fā)生可直接干擾重要臟器的功能，甚至危及生命。

3.2 血管栓塞

人體中毛細(xì)血管的直徑只有4～7μm，所以藥液中的較大微?？芍苯右饳C(jī)械性堵塞或由于紅細(xì)胞黏附在微粒表面，造成血管栓塞，導(dǎo)致水腫和炎癥，并造成循環(huán)障礙，形成血栓和靜脈炎，從而引起心、腦、肺和腎等器官功能衰竭，這些微?？赡軙θ梭w產(chǎn)生長期的、潛在的危害，甚至?xí)苯游＜吧黐4]。不溶性微粒若引起腦血管栓塞，可引起語言障礙、運(yùn)動障礙等；若引起眼底血管栓塞，可引起眼底血管缺血，導(dǎo)致視力障礙，甚至失明；若引起冠狀動脈栓塞，可引起心絞痛或心肌梗死等嚴(yán)重的心臟疾病；若引起腎動脈栓塞，可引起腎組織缺血，從而引起腎性高血壓；由于嬰幼兒的血管比成人要細(xì)，再加上自身免疫功能較成人低下，微粒對嬰幼兒的危害較成人更為嚴(yán)重。

3.3 靜脈炎

靜脈輸液中若有微粒異物存在，給藥后由于微粒刺激靜脈壁引起靜脈化學(xué)或機(jī)械性傷害，人體另一種常見不良反應(yīng)就是引起靜脈炎。

3.4 熱樣反應(yīng)

由于操作者違反操作規(guī)程或聯(lián)合用藥品種過多[5]，則可因各種藥物致熱物質(zhì)累加和不溶性微粒增加而導(dǎo)致各種微粒等熱原污染，液體或液體質(zhì)量檢查不嚴(yán)格引起患者高熱、寒戰(zhàn)等一系列熱原反應(yīng)。

4 靜脈輸液中不溶性微粒的預(yù)防對策

4.1 提高制劑的純度

在藥物制劑生產(chǎn)過程中，改良生產(chǎn)工藝、提高其純度、減少靜脈輸液中不溶性微粒的產(chǎn)生[6]。

4.2 建立靜脈配制中心

在完全暴露或半暴露的治療室中配制靜脈藥物，不溶性微粒數(shù)明顯增多，封閉式的層流超凈操作臺對減少不溶性微粒的污染具有重要意義[7]。靜脈藥物配制中心不僅可以減少不溶性微粒的污染，提高輸液安全性，在操作方面最大限度的減少不溶性微粒的污染，同時還可以降低特殊藥物對操作人員的危害。建立一個合理規(guī)范的靜脈配制中心，能改善現(xiàn)有靜脈藥物的配制環(huán)境，是提高輸液質(zhì)量，保障靜脈輸液安全性的重要措施之一。定期對室內(nèi)空氣、操作臺、醫(yī)務(wù)人員手采樣作監(jiān)測。

4.3 人員管理

護(hù)理人員在進(jìn)行藥物準(zhǔn)備、加藥、注射時要做到規(guī)范操作。各項操作前均要求“六步洗手”法進(jìn)行洗手，洗手后用擦手紙進(jìn)行擦手。加藥時要一瓶一針筒，不可重復(fù)使用一次性針筒。為患者注射時，嚴(yán)格消毒注射部位皮膚。連續(xù)靜脈注射要求一人一止血帶，并使用快速手消毒液。

4.4 用物準(zhǔn)備

目前有很多醫(yī)院在加藥時，選用的輸液器及一次性針筒是斜孔針，這種針在擦入橡皮瓶塞時會切下橡膠微粒甚至肉眼能見的顆粒，增加危害性?？蛇x用側(cè)孔針，來減少這些微粒的產(chǎn)生。在砂輪的準(zhǔn)備上，可將原來用75%酒精棉球消毒砂輪后切割安瓿，切割處及頸部用75%酒精棉球再次消毒法，改為將砂輪浸泡在75%酒精的玻璃器皿中15min后，待干備用，此法既減少了割鋸安瓿前消毒砂輪的操作程序，更主要的是能減少對砂輪不適當(dāng)?shù)南痉ㄒ鸶嗟奈⒘！?/p>

4.5 減少不合理用藥

臨床藥師配合醫(yī)師查房，運(yùn)用藥學(xué)服務(wù)，可及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥、配伍禁忌。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對藥品理化性質(zhì)、藥品與輸液配伍變化等藥學(xué)知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不要盲目認(rèn)為靜脈輸液是最好的治療手段，而忽略了其中含有不溶性微粒的一面，忘記事物的兩面性。

4.6 精密過濾輸液器的使用

精密過濾輸液器和普通一次性輸液器的不同是過濾器的材料和工藝不同。精密過濾輸液器是一種選用雙層過濾介質(zhì)結(jié)構(gòu)的輸液器，納污能力強(qiáng)，過濾精度高，微粒濾過率達(dá)95%，不產(chǎn)生異物脫落，可有效的阻止微粒對人體的傷害。

隨著人們對靜脈輸液中不溶性微粒的認(rèn)識與關(guān)注不斷的提高，對其所致的潛在性危害以及與護(hù)理操作的關(guān)系，已經(jīng)得到廣大護(hù)理人員的重視。要降低不溶性微利的發(fā)生率，藥品生產(chǎn)、使用、醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療器械等部門均應(yīng)高度重視，加強(qiáng)監(jiān)控和管理力度。醫(yī)、藥、護(hù)三者密切結(jié)合，做到全面控制輸液質(zhì)量，使輸液的應(yīng)用真正能提高患者的生命質(zhì)量。

[1]國家藥典委員會編.中國藥典(二部)[S].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2005:附錄61.

[2]李玉梅,李家育,陳善,等.安瓿切割長度和擦拭方法對藥物微粒污染量的影響[J].中華護(hù)理雜志,1998,33(1):1-4.

[3]吳雪梅,黎奔,李麗清.應(yīng)重視醫(yī)院輸液器具不溶性微粒的監(jiān)測[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,1996,16(5):237.

[4]趙靜,方新林,孟力. 靜脈輸液中不溶性微粒危害的預(yù)防措施[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,32(9):1213.

[5]湯韌,張宜.注射劑配伍后不同粒徑性微粒倍增現(xiàn)象[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,1999,19(11):664.

[6]徐向榮,李巖.30種靜脈用針劑藥物的不溶性微?？疾靃J].首都醫(yī)藥,2000,7(3):30–31.

[7]楊娟.靜脈藥物配置中心的作用[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2004,24(6):375.