劉德華

猝死指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。而冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┾朗且蛟l(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴重的室性心律失常所致。目前，在各種原因所致猝死病例中，因心血管疾病引起的仍占首位。在心臟病的猝死中一半以上為冠心病所引起。由于這種死亡是在數(shù)小時甚至瞬間發(fā)生，救治成功率較低，因此，冠心病致心源性猝死已成為心血管疾病研究中的一項重要課題。能否預測梗死？如何對易患猝死的患者進行識別?近年來，許多學者進行了這方面的研究。筆者認為冠狀動脈痙攣與冠心病心絞痛、心肌梗死及猝死有密切關系，其心電圖主要表現(xiàn)為ST段的偏移。以往認為，ST段上移型心絞痛常提示較大冠狀動脈痙攣，預后較差；而下移型則為較輕的冠狀動脈痙攣或側支循環(huán)較發(fā)達，因此認為此型預后較好。但本組在多次發(fā)作ST段下移型心絞痛后發(fā)生的猝死提示這種改變預后同樣是很危險的，心絞痛伴有ST段偏移較單純T波改變預后要差，如反復發(fā)生，應警惕猝死可能。本文對23例冠心病猝死患者生前心絞痛發(fā)作與發(fā)作期間的心電圖分析，試圖探討猝死與心電圖二者之間的規(guī)律及心電圖預測與猝死的可能性。

1 對象與方法

1.1 對象

本組統(tǒng)計2002至2007年間沂水縣馬站人民醫(yī)院收治冠心病患者共33例，男性20例，女性13例，年齡52～80歲，平均年齡61.8歲。其中穩(wěn)定勞累性心絞痛10例，不穩(wěn)定型心絞痛8例，陳舊性心肌梗死13例，心梗恢復期（心梗3個月以上）2例。診斷均符合WHO所定標準。

1.2 方法

所有患者入院后常規(guī)做心電圖（包括心絞痛發(fā)作時與疼痛緩解后的心電圖各2份），計算平均ST段偏移度及T波幅度。各例所做心電圖距猝死時間最短0.5d，最長3d，平均1.5d，記錄時間較接近死亡時間，故較能反映猝死前的心電圖改變。

2 結 果

全部病例均不同程度的伴有ST-T改變，其中ST-T段以下移為主（21例，占91.3%）。心絞痛發(fā)作時，ST段下移＞0.5mV，均隨疼痛緩解而有恢復，甚至可恢復至等電位線。前后平均改變幅度為0.15，T波改變?yōu)榈怪门c直立不等，有3例在心絞痛發(fā)作時T波反而直立，即使是在T波倒立而疼痛緩解到T波變淺的病例中，平均改變幅度為0.075。由此看出，本組心電圖改變是以ST段下移為主，而T波改變則不明顯。同時，這種改變常呈較大的暫時性變化，即隨心絞痛緩解，這種改變可以有不同程度的恢復。

從各例ST-T改變的導聯(lián)來看，以前壁導聯(lián)改變?yōu)橹鳎?5%），其余為下壁（25%），較符合左冠狀動脈前降支的病變較其他支預后要差的一般規(guī)律。同時有11例是在2個部位以上（下壁+前壁），有6例（17.4%）其ST-T改變是在非梗死區(qū)域。

3 討 論

目前，普遍認為冠心病心絞痛的發(fā)作取決于冠狀動脈硬化病變的部位、范圍和嚴重程度，包括：①冠狀動脈狹窄的程度。②是否有冠狀動脈痙攣。③側支循環(huán)的多少。④心肌耗氧量的增加等因素作用。已有愈來愈多的材料證明，冠狀動脈痙攣與冠心病心絞痛、心肌梗死及猝死有密切關系。認為不僅粥樣硬化的冠狀動脈可以發(fā)生痙攣，原發(fā)性的無冠狀動脈粥樣硬化血管同樣可以發(fā)生痙攣，此時出現(xiàn)較明顯的心電圖變化伴有典型的心絞痛發(fā)作。發(fā)生猝死的重要因素是缺血部位心肌的靜止膜電位降低，亦或兒茶酚胺增加，心肌細胞釋放鈣離子，這種改變在心絞痛尤其是不穩(wěn)定型心絞痛時常存在，不少患者在猝死前已有前驅信號，但認為是一般的心絞痛而未引起重視，因而失去了積極治療的時機。因此，應當重視并認真對待不穩(wěn)定型心絞痛對減少猝死發(fā)生有重大意義。

有學者認為，ST段上移型心絞痛幾乎均見于較粗的冠狀動脈閉塞，而下移型則為較輕的冠狀動脈痙攣或側支循環(huán)較發(fā)達，因此認為此型預后較好。但本組在多次發(fā)作ST段下移型心絞痛發(fā)生猝死，提示這種改變預后同樣是很危險的。

總之，本文通過對一組冠心病心絞痛時伴有心電圖ST-T改變的患者進行分析，認為心絞痛伴有ST段偏移的病例較單純T波改變的預后要差，如此種變化反復發(fā)作，常提示發(fā)生心梗甚至猝死的危險，應予以高度重視并給予積極治療。