李陽聘

結腸病變是引起腸梗阻的常見原因，臨床最常見為結腸癌，一旦發(fā)生梗阻，病情多屬晚期，治療效果不甚滿意。現(xiàn)將我們1995年1月～2009年12月收治的117例結腸梗阻報道如下。

1 臨床資料

本組病例男49例，女68例；年齡45～78歲，平均58歲；病程2.5～19個月，平均11個月。臨床表現(xiàn)：腹痛腹脹112例（95.72%），嘔吐90例（76.92%），曾有便血史78例（66.66%），大便變細92例（78.63%），便秘61例（52.13%）。均有反復發(fā)作停止排便排氣7～13d不等。查體消瘦、腹膨隆、見腸型、壓痛、捫及腸型，可聞氣過水聲。腹部X線片示：腸腔脹氣，可見多個液面。小腸呈彈簧狀擴張80例（68.37%）。手術方式：腫瘤切除，結腸Ⅰ期端端吻合63例（53.84%）；乙狀結腸雙腔造瘺44例（37.60%）；回腸造瘺10例（8.54%）。腫瘤梗阻部位：升結腸10例（8.54%），結腸肝曲15例（12.82%），橫結腸中部右側17例（14.52%），降結腸7例（5.98%），乙狀結腸與直腸交界處39例 （33.33%），乙狀結腸上段17例（14.52%），直腸12例（10.25%）。病理結果：乙狀結腸腺癌56例（47.86%），腺癌轉移41例（35.04%），升結腸腺癌淋巴轉移10（8054%）例，橫結腸腺癌及低分化腺癌轉移各5例（4.27%）。預后：臨床痊愈71例（60.68%），好轉46例（39.32%），全組無死亡病例。

2 討 論

結直腸癌是導致機械性腸梗阻的常見原因，其發(fā)生率為61%[1]，劉戰(zhàn)叢等[2]總結為52.8%，簡陽等[3]報道為96.1%。本組總結病例均為惡性腫瘤引起梗阻，梗阻可發(fā)生在結腸的任何部位，尤以乙狀結腸最為多見。許多患者失去早期診治的機會。癌腫導致梗阻時，病情多屬晚期，且多為老年患者、療效差。由于病情發(fā)展多為慢性過程，常延誤診斷和治療。延誤診治的主要原因為：①患者有較長時間腹痛腹脹，時輕時重，未引起重視。老年人便秘，自認為是“內火重”。出現(xiàn)排氣排便困難時，患者自找“單方”調治。有的經濟較困難，未及時到醫(yī)院就診。②患者多為農民，出現(xiàn)腹痛腹脹不能忍受時，常找個體醫(yī)生或在當?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院就診，未做進一步檢查。③當?shù)蒯t(yī)生對結腸癌的特點認識不足，往往診為其他疾病而反復給予中西藥調治而誤診誤治。根據(jù)本組資料，結腸癌致腸梗阻有以下特點：起病較慢，腹痛腹脹不劇烈；癥狀反復發(fā)作，時輕時重；既往有解血便和大便干燥，便型改變。因此我們認為，中老年人出現(xiàn)長時間大便干燥、便型改變、便中帶血和原因不明的腹脹，應懷疑本病。對于青年人反復出現(xiàn)黏便血便，亦應想到本病。

結腸病變引起腸梗阻的治療應及早手術，治療觀察一般不超過12～24h，防止發(fā)生穿孔。術前有效改善患者全身狀況，提高手術耐受性，同時應用有效的抗生素，防治術后感染，糾正水、電解質、酸、堿平衡失調。根據(jù)癌腫的部位、范圍、有無轉移及患者的全身情況等決定手術方式。右半結腸病變所致梗阻行Ⅰ期切除吻合術，基本上已取得一致意見。左半結腸病變所致梗阻術式無一致意見，多數(shù)學者主張分期切除，其理由是：結腸腔內有大量細菌，術前未做充分的腸道準備，切除手術極易污染腹腔和切口；梗阻近端腸腔擴大、水腫，與遠端腸腔口徑相差懸殊，吻合后極易發(fā)生吻合口漏。急性左半結腸梗阻Ⅰ期切除吻合，術后發(fā)生吻合口漏發(fā)生率為9.88%[4]。一旦發(fā)生感染和吻合口漏，有報道病死率高達25%～45%。發(fā)生吻合口漏其吻合腸端血運狀況是最重要的因素，血運好，不易發(fā)生漏；血運差，腸道再清潔，縫合再嚴密，亦可能因缺血壞死而發(fā)生吻合口漏[5]。而分期切除仍存在不足：患者需忍受多次手術，住院時間長，經濟負擔重，心理負擔也重；有的患者初次探查時或許癌腫尚能切除，再次手術時則發(fā)現(xiàn)癌腫已無法切除或廣泛轉移；老年體弱患者不能耐受再次手術而失去手術機會。不少學者認為Ⅰ期切除的手術死亡率并不比分期切除高，而5年生存率則可明顯提高，因而在對左側結腸梗阻亦主張采用Ⅰ期切除術。本組Ⅰ期切除吻合，占54.2%，未發(fā)生吻合口漏。因此我們認為，左側結腸病變致腸梗阻，如梗阻時間較短、探查無明顯轉移灶、全身情況較好的患者，選擇Ⅰ期切除吻合是可行的。術后加強營養(yǎng)支持。本組有26例選擇Ⅰ期切除吻合獲成功。對于梗阻時間長、有多處轉移、全身情況較差者，則不宜行Ⅰ期切除吻合。

隨著術前、術后處理的不斷完善，目前越來越多的學者認為Ⅰ期切除吻合處理結腸梗阻是可行的、安全的，其手術死亡率與分期切除無明顯區(qū)別，而5年生存率可明顯提高。在慎重選擇病例的基礎上選擇Ⅰ期切除吻合是可取的。總之，應根據(jù)癌腫的部位、范圍、有無合并癥以及手術能否切除和患者術后生活情況等因素，綜合考慮確定手術方式。

[1] 鐘永坤.成年人腸梗阻的病因及治療分析[J] .江蘇醫(yī)藥雜志,2005,31(1):44.

[2] 劉戰(zhàn)叢,王景枝,王旭輝.老年性腸梗阻53例診治分析[J] .河南外科雜志,2007,13(1):30.

[3] 簡陽,李暢.老年梗阻結腸癌的治療:附78例報告[J] .中國普通外科雜志,2004,13(9):719.

[4] 陳健民,朱長舉.急性左半結腸梗阻術后吻合口漏25例原因分析[J] .鄭州大學學報(醫(yī)學版),2004,39(3):515.

[5] 陶世明,裘華德,王彥峰.急癥結腸切除一期吻合的體會[J] .現(xiàn)代臨床普通外科,1999,4(3):12.