王建立

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 河南洛陽(yáng) 471003)

牙源性下行性壞死性縱隔炎臨床上發(fā)生率比較低,其病情危重,進(jìn)展迅速,病死率高,為了能夠提高對(duì)本病的診治,我們對(duì)我院近年來(lái)發(fā)生的8例牙源性下行性壞死性縱隔炎進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例來(lái)自我院2000年1月至2009年10月收治的牙源性下行性壞死性縱隔炎8例。其中男性5例,女性3例;年齡45～76歲,平均年齡64.6歲。冠周炎3例,根尖膿腫2例,齒槽膿腫,義齒修復(fù)后引起感染1例。

1.2 臨床表現(xiàn)及菌培養(yǎng)

早期表現(xiàn)為張口受限、面頸部腫脹、牙齒或牙齦腫痛、吞咽困難等,6～15d出現(xiàn)頸部腫脹,有捻發(fā)音及凹陷性水腫,端坐呼吸,高熱,胸痛等縱隔感染癥狀,白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高。頸胸部CT提示縱隔增寬,積液形成。對(duì)引流物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。致病菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、類桿菌、腸桿菌,同時(shí)分離出2種以上細(xì)菌6例,由厭氧菌、需氧菌或兼性厭氧菌等共同導(dǎo)致化膿性病變的混合感染。

1.3 治療積極抗感染聯(lián)合廣譜抗生素應(yīng)用,靜脈應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持

所有病例均采用手術(shù)引流的治療方法。術(shù)前行氣管切開5例,其中行頸、上縱隔引流5例(雙腔管引流),聯(lián)合胸腔閉式引流3例,聯(lián)合右側(cè)胸腔穿刺引流1例,開胸手術(shù)3例,其中1例行縱隔、心包、胸腔廣泛引流。術(shù)后上縱隔雙腔管均采用24h生理鹽水持續(xù)沖洗引流。

2 結(jié)果

所有患者均采取外科切開引流,6例治愈,治愈率為75.0%;2例死亡,病死率為25%。死因分別為:感染性休克合并呼吸衰竭死亡1例，感染性休克死亡1例。

3 討論

下行性壞死性縱隔炎,又稱急性墜入性壞死性縱隔炎,多由于牙源性感染及口咽部的化膿性炎癥經(jīng)頸部間隙下行引起縱隔的化膿性炎癥。臨床上發(fā)生率比較低,其中以牙源性發(fā)病占多數(shù)。絕大多數(shù)病例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為需氧菌和厭氧菌的混合感染,其病情危重,進(jìn)展迅速,病死率高,文獻(xiàn)報(bào)道病死率為25%～40%[1]。

牙源性下行性壞死性縱隔炎臨床特點(diǎn)[2]:(1)本病常發(fā)生于牙源性感染,如根尖周炎、齒槽膿腫、冠周炎等。(2)下行性:牙源性感染及口咽部的化膿性炎癥致病菌毒力大、致病作用強(qiáng)、病程發(fā)展迅速,加上重力、呼吸及胸腔內(nèi)負(fù)壓等因素感染向下沿頸部間隙下行擴(kuò)散。(3)腐敗壞死特征:由于下行壞死性縱隔炎由厭氧菌、需氧菌或兼性厭氧菌等共同導(dǎo)致化膿性病變的混合感染常聞及強(qiáng)烈的特殊臭味,膿液少,呈現(xiàn)腐敗壞死特征。(4)胸痛:是下行性縱隔感染的早期主要的臨床癥狀。感染擴(kuò)散至上縱隔時(shí)可引起胸骨后疼痛,并可以向頸部放射;感染向下擴(kuò)散至下縱隔時(shí),疼痛位于肩胛骨之間,可放射至胸部周圍,有時(shí)可牽涉上腹部。

牙源性下行性壞死性縱隔炎由厭氧菌、需氧菌或兼性厭氧菌等共同導(dǎo)致化膿性病變的混合感染,應(yīng)用合理有效針對(duì)性的抗生素非常重要。在整個(gè)治療過程中首選廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物,邊治療邊根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素的應(yīng)用[3]。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法是治療中非常重要的環(huán)節(jié),由于咽部膿腫的存在影響進(jìn)食,極易出現(xiàn)水、電解質(zhì)的紊亂和營(yíng)養(yǎng)障礙,應(yīng)積極給予鼻飼、胃腸外靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)支持治療。

Endo等[4]根據(jù)CT顯示膿腫在縱隔分布的部位不同進(jìn)行分型,Ⅰ型:局限型,感染局限于頸部和氣管隆突以上的縱隔;ⅡA型:感染來(lái)源于頸部并感染下行形成前下縱隔膿腫;ⅡB型:感染來(lái)源于頸部并感染下行形成前下縱隔膿腫及后下縱隔膿腫。我們根據(jù)Endo分型原則對(duì)上縱隔氣管隆突平面以上的膿腫,使用頸、上縱隔引流,頸部切口常取紅腫、壓痛最明顯部位的下方,上縱隔的引流取胸骨上凹上2cm處做切口,置入雙腔引流管到膿腫積聚的上縱隔內(nèi);對(duì)于縱隔其他部位,尤其是后縱隔的病人采用開胸手術(shù),于直視下徹底清除壞死組織,安放縱隔引流、胸腔引流,以達(dá)到徹底、充分引流的目的[5]?？傊?對(duì)牙源性下行性壞死性縱隔炎早期引起臨床高度重視,及早發(fā)現(xiàn)及早治療,應(yīng)用合理的抗生素控制感染,選擇合適的引流方法進(jìn)行充分引流,加強(qiáng)全身綜合治療能夠有效的增加本病的治愈率,降低死亡率。

[1]杜曉燕,陳威華,陳建福.頸性下行性縱隔膿腫15例分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35:141～143.

[2]農(nóng)振有.咽部膿腫并發(fā)頸深部縱隔膿腫及膿胸3例[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2000,14:570～571.

[3]杜曉燕,陳威華.下行性壞死性縱隔炎的治療[J].中華胸心血管外科雜志,2001,17(1):43.

[4]王永功,侯明,劉青青,等.牙源性壞死性縱隔炎[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2001,19(5):336～337.

[5]劉晶春,劉鋼.下行性壞死性縱隔炎合并右上肺感染1例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(12):3006～3007.