鮑淑敏

隨著人群期望壽命的延長(zhǎng)，患有高血壓的老年人的數(shù)量也在逐步增加。老年高血壓患者慢性非傳染性疾病的患病率和病死率水平均處于較高水平，是導(dǎo)致老年人殘疾和死亡的首要原因。如何降低老年高血壓患者病殘率和病死率，提高其生活質(zhì)量以及解決由此帶來的家庭、社會(huì)問題，日益受到社會(huì)的關(guān)注。因此，對(duì)于老年人理想的抗高血壓藥物應(yīng)具有有效降壓、耐受性良好、使用方便且對(duì)代謝無明顯影響等特點(diǎn)，最大限度地降低患者心腦血管疾病發(fā)病率和病死率，達(dá)到防治卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭和終末期腎病，提高生活質(zhì)量的目的。

1 利尿劑

臨床研究表明，合理使用利尿劑可以減少心血管的患病率和病死率，特別是在預(yù)防心力衰竭方面，利尿劑要優(yōu)于其他降壓藥物。應(yīng)用于臨床的利尿劑主要有噻嗪類、袢利尿藥、保鉀利尿藥和醛固酮受體拮抗劑，它們對(duì)充血性心力衰竭都有較好的療效。噻嗪類利尿劑對(duì)老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓、袢利尿劑對(duì)腎功能不全、保鉀藥對(duì)心梗后的治療都應(yīng)考慮首先使用，但噻嗪類利尿劑對(duì)痛風(fēng)、保鉀利尿藥對(duì)高血鉀的患者不能使用。對(duì)高血壓患者血壓控制不理想時(shí)，利尿藥配伍禁忌證少，可與β受體阻滯劑、ACEI或ARB和鈣拮抗劑等降壓藥聯(lián)合使用，對(duì)那些水腫或鈉負(fù)荷增加患者的治療中都是不可替代的藥物，而且此類藥物價(jià)格低廉，藥效明確，便于在臨床上廣泛應(yīng)用。

噻嗪類利尿藥主要用于沒有合并癥的老年高血壓患者。臨床實(shí)踐中，既可以單獨(dú)使用一種藥物，也可以與其他降壓藥物聯(lián)合使用。雙氫氯噻嗪應(yīng)從小劑量開始，12.5～25.0mg/d；聯(lián)合用藥時(shí)，劑量為11.25～12.5mg/d；吲噠帕胺1.25～2.50mg/d；吲噠帕胺緩釋片1.5mg/d。上述藥物使用方法均為1次/d，不良反應(yīng)包括低血鉀、低血鈉和高血尿酸。袢利尿藥臨床主要用于高血壓合并腎功不全和充血性心力衰竭的患者，臨床應(yīng)用的藥物主要是呋噻米，其用法為20～80mg，2次/d，該藥物可致低血鉀。保鉀利尿藥包括兩種，其中氨苯蝶啶使用劑量為25～100mg，阿米洛利使用劑量為5～10mg，用法均為1～2次/d，可引起高血鉀。醛固酮受體拮抗劑主要使用螺旋內(nèi)酯 固醇，使用劑量為40～120mg，用法為3～4次/d，使用過程中可引起高血鉀[1]。

2 α受體阻滯劑和β受體阻滯劑

α受體阻滯劑，如可樂定、特拉唑嗪、烏拉地爾等。在老年高血壓患者中用于前列腺增生及高血脂的高血壓患者治療，但此類藥物可以降低壓力感受器的功能而常常造成患者體位性低血壓，哌唑嗪在老年人可引起嚴(yán)重的直立性低血壓，應(yīng)被限制使用。所以不應(yīng)該將此類藥物單獨(dú)用于治療老年性高血壓，尤其是左心室收縮功能異常的老年性高血壓患者。

研究顯示，對(duì)心肌梗死后、心絞痛、快速心律失常、充血性心力衰竭、妊娠等高血壓患者，應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑。受體阻滯劑可增加左心室射血分?jǐn)?shù)，減輕患者左心室擴(kuò)張，降低充血性心力衰竭和心肌梗死的并發(fā)癥和病死率。臨床上常用的藥物包括美托洛爾、阿替洛爾、倍他洛爾等。在對(duì)老年高血壓合并有心力衰竭、心動(dòng)過緩、動(dòng)脈粥樣硬化性血管閉塞病變、糖尿病或糖耐量減低用藥時(shí)，β受體阻滯劑的應(yīng)用應(yīng)受到限制或使用應(yīng)極為謹(jǐn)慎，必須對(duì)患者身體進(jìn)行全面了解。

3 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

研究證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）對(duì)充血性心力衰竭、心肌梗死后、左室功能不全、非糖尿病性腎病和1型糖尿病腎病及蛋白尿等具有確切的療效，尤其在延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全降壓治療上，此類藥要優(yōu)于其他降壓藥，此類藥不適用于妊娠、高血鉀及雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，可與利尿劑、鈣拮抗劑聯(lián)合使用。

臨床實(shí)踐中，主要用于高血壓合并有充血性心力衰竭、心肌梗死后、左心室功能不全、1型糖尿病腎病和非糖尿病腎病的患者。此類藥物具有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管、有效降低血壓、保護(hù)心臟和腎臟功能、不能引起直立性低血壓以及無停藥反跳現(xiàn)象發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，所以，尤其適宜老年高血壓患者。此類藥物可致咳嗽、高血鉀和血管性水腫等不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床常用的藥物有5種，其中依那普利的用法為5～40mg，2次/d；苯那普利的使用劑量為5～40mg，1～2次/d；卡托普利的用法為25～100mg，2～3次/d；福辛普利的用法為10～40mg，1次/d；賴諾普利的用法為5～40mg，1次/d。

4 血管緊張素受體拮抗劑

血管緊張素受體拮抗劑（ARB）適用于2型糖尿病腎病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚，具有腎臟保護(hù)和預(yù)防腦卒中作用，對(duì)老年人或有腎功能不全的高血壓患者尤為適合。Weber等[1]利用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)了降壓療效，結(jié)果表明50～100mg本品可產(chǎn)生24h的平穩(wěn)降壓效果。且降壓作用與人體血壓自然的晝夜節(jié)律相一致。但對(duì)嚴(yán)重高血壓患者來說，需要加用其他降壓藥物，以達(dá)到更好的降壓療效。

這類藥物主要用于高血壓合并腦血管病、糖尿病、腎臟疾病等慢性病患者的治療。此類藥物不良反應(yīng)較輕微，主要包括頭痛、頭暈，低于1%的患者出現(xiàn)與劑量有關(guān)的低血壓，高血鉀、血管性水腫比較罕見。臨床實(shí)踐中，常用的藥物有4種，其中氯沙坦的使用劑量為25～100mg，1次/d；厄貝沙坦的用法為150～300mg，1次/d；纈沙坦的用法為80～160mg，1次/d；坎地沙坦的用法為8～32mg，1次/d等。

5 鈣離子拮抗劑

這類藥物具有降低血管外周阻力、抗血小板凝集、抗心律失常、防止動(dòng)脈硬化和保護(hù)血管內(nèi)膜以及改善心肌供氧的作用，臨床主要用于高血壓伴有心臟并發(fā)癥的患者，尤其適合老年收縮期高血壓伴有頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度增厚的患者。此類藥有苯烷胺類，如維拉帕米、加洛帕米等；地爾硫卓類藥物的作用與維拉帕米相似，雖有降壓作用，但因不良反應(yīng)和禁忌證較多，臨床主要用于治療各型心絞痛和心律失常；二氫吡啶類藥物，如硝苯地平、尼卡地平、非洛地平和氨氯地平等。硝苯地平作用時(shí)間短，不能涵蓋下半夜和清晨高血壓，長(zhǎng)效劑型彌補(bǔ)了其不足，如拜心通、伲福達(dá)等對(duì)心、腦、腎血管具有選擇性擴(kuò)張作用，是目前治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓和腦血栓較好的藥物。非洛地平和氨氯地平是第3代鈣拮抗藥，氨氯地平半衰期長(zhǎng)達(dá)35～50h，能有效持久地降低老年人的高血壓，明顯降低運(yùn)動(dòng)時(shí)的收縮壓，且對(duì)血脂和血糖代謝及心功能均無不良影響，反而會(huì)增加胰島素敏感性，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，更適合有腎臟損害的老年高血壓患者[2]。

6 藥物治療時(shí)的注意事項(xiàng)

6.1 老年高血壓患者藥物治療的時(shí)機(jī)選擇

對(duì)輕度收縮壓增高的老年高血壓患者，當(dāng)采用非藥物治療無效時(shí)，應(yīng)選用包括中醫(yī)藥在內(nèi)的藥物治療方法。老年高血壓患者如只是收縮壓增高，一般選用噻嗪類利尿藥治療即可。當(dāng)治療無效時(shí)，應(yīng)采用聯(lián)合用藥或階梯治療方案。2007年，歐洲高血壓協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)制訂的動(dòng)脈高血壓治療指南中強(qiáng)調(diào)以“靈活的界限”開始藥物治療，對(duì)于血壓＞140/90mmHg（1mmHg=0.1333kPa）的所有高血壓患者或者血壓＜140/90mmHg的高危患者且明確有心腦血管疾病或腎臟疾病的高血壓患者，即使血壓值在正常范圍內(nèi)波動(dòng)（120～129/80～84 mmHg），也應(yīng)采用藥物治療的方法。

6.2 制訂個(gè)體化的老年高血壓患者藥物治療方案

藥物治療時(shí)，由于老年人生理功能和代謝功能退化、患有慢性疾病等原因，可以影響到藥物在體內(nèi)的處置過程，因此，應(yīng)盡量避免使用降壓藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)。《中國(guó)高血壓防治指南》（2005年修訂版）中規(guī)定的老年高血壓患者降壓治療目標(biāo)收縮壓（SBP）降至150mmHg以下，若能耐受還可進(jìn)一步降低[2]。所以，老年高血壓患者應(yīng)依據(jù)自身高血壓的原因、實(shí)時(shí)血壓測(cè)量值和機(jī)體的具體情況，與臨床醫(yī)師一起制訂個(gè)體化的降壓治療目標(biāo)。

選擇降壓藥物時(shí)，盡量選擇降壓效果好、較少發(fā)生不良反應(yīng)的藥物。不管選用什么降壓藥，應(yīng)從小劑量開始服用，根據(jù)身體狀況和血壓波動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整藥物應(yīng)用方法。同時(shí)，應(yīng)定期檢查患者的心臟、腦組織和腎臟功能。由于老年人往往多伴有多種其他慢性非傳染性疾病（NCDs），應(yīng)注意藥物之間的聯(lián)合作用，以充分發(fā)揮藥物的降壓作用。

6.3 提高患者藥物治療依從性的措施

臨床醫(yī)師應(yīng)明根據(jù)患者的生活習(xí)慣和個(gè)體化需求以及對(duì)醫(yī)師的期望制訂個(gè)體化治療方案，確告知患者高血壓的可能并發(fā)癥和繼發(fā)癥以及有效治療的益處、使用藥物的不良反應(yīng)，使患者家屬明晰患者的治療方案并監(jiān)督患者按時(shí)服藥。臨床醫(yī)師及其患者家屬要及時(shí)了解藥物的不良反應(yīng)以及時(shí)調(diào)整藥物的種類和劑量，臨床醫(yī)師應(yīng)和患者定期進(jìn)行有效而良好的交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者治療的不依從等現(xiàn)象。

老年高血壓患者必須終生服藥。臨床醫(yī)師應(yīng)做到：①必須采取積極有效的措施，使患者遵從醫(yī)囑，提高患者藥物治療和非藥物治療的依從性；②與社區(qū)全科醫(yī)師一起建立完整而準(zhǔn)確的隨訪記錄；③應(yīng)指導(dǎo)患者每1～2周至少到醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)量1次血壓或自備血壓計(jì)自我測(cè)量血壓，出現(xiàn)異常及時(shí)咨詢臨床醫(yī)師；④指導(dǎo)患者根據(jù)自身的身體狀況定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、ECG、超聲心動(dòng)圖及頭顱CT和眼底檢查等項(xiàng)目，應(yīng)選擇好復(fù)查時(shí)機(jī)，及時(shí)了解靶器官受損害程度，及早發(fā)現(xiàn)高血壓可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和繼發(fā)癥并予以積極治療，保證老年人的身心健康。

[1]Weber MA,Byyny RL,Pratt H,et al.Blood pressure effects of the angiotensin Ⅱ receptor blocker losartan[J].Arch Intem Med,1995,155(4):405.

[2]邱昭安.老年高血壓病人的非藥物治療與藥物治療[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,2(24):90-91.