喻清和 潘俊輝

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(廣州 510120）

反復(fù)呼吸道感染(RRTI），是兒科的常見病、難治病之一，反復(fù)發(fā)作、治療效果不佳、病程長是其臨床特點，學(xué)齡前兒童更多見，其患病率達30%左右，且近年來有不斷上升趨勢[1]，嚴重影響兒童的生長發(fā)育和身體健康。咳嗽經(jīng)久難愈，鼻塞流涕時作，呈發(fā)作性為多，嚴重咳嗽不但會影響患兒的睡眠、生活，還干擾他人，影響家長工作。反復(fù)呼吸道感染屬于中醫(yī)學(xué)“虛人感冒”、“咳嗽”等范疇，筆者所在?？瓢汛瞬〖{入“慢性咳喘證”研究。西醫(yī)學(xué)對本病進行了許多研究，病因主要包括環(huán)境因素、飲食因素、微量元素異常、營養(yǎng)狀況、免疫功能以及藥物因素；應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑是重要治療手段。中醫(yī)藥治療主要集中在肺脾腎三臟調(diào)治。邱志楠教授對本病臨證經(jīng)驗頗豐，筆者跟師學(xué)習(xí)，有所領(lǐng)會，現(xiàn)將邱師經(jīng)驗初步總結(jié)如下。

1 明察病機，細辨寒熱虛實

1.1 反復(fù)上呼吸道感染的兒童患病特點為易虛易實，常為虛實夾雜 小兒臟腑嬌嫩，藩籬疏松，外邪易于侵襲?！稖夭l辨·解兒難》指出“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”。小兒臟腑功能脆弱，正氣不足，衛(wèi)外無力，易于外感六淫之邪，邪氣犯肺，肺失宣發(fā)和肅降，可發(fā)為咳喘，鼻塞、流涕等癥；肺氣郁閉，布津失調(diào)，津液聚而為痰，因此小兒痰多則為常癥。小兒患病如若過于攻伐，或失治、誤治，或服用抗菌藥物及激素類藥物，將導(dǎo)致患兒日漸體虛，出現(xiàn)汗多，胃納差，鼻塞流涕日久不收，咳嗽久治不愈。邱師認為此類患兒常常因虛致實，又因?qū)嵵绿?，虛實夾雜是其重要病理特點。且小兒形氣未充，臟腑脆弱，抵抗外邪能力不足，氣候環(huán)境小有變化，則難于適應(yīng)，而感六淫之邪，且幼托兒童多為集體生活，每每皆相傳染，也是導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作的重要因素。正不勝邪，邪氣外入，小兒之虛多在肺脾腎三臟，實則為痰、熱、食滯、風(fēng)、濕等。

1.2 反復(fù)上呼吸道感染病標在肺，本在脾腎，尤在腎 《景岳全書·咳嗽》曰“外感咳嗽，其來在肺，故必由肺以及他臟”，“內(nèi)傷之咳，先傷他臟，故必由他臟以及肺”。中醫(yī)學(xué)認為肺主氣，司呼吸；脾主運化；腎主藏精，主納氣。脾屬土，肺屬金，腎屬水。土生金，金生水，脾為后天之本，腎為先天之本。反復(fù)上呼吸道感染正是由于正氣不足，導(dǎo)致邪之所湊。正氣不足是指兒童肺脾腎虛弱。小兒先天稟賦不足、久病、誤治或失治，導(dǎo)致肺氣不足，衛(wèi)外無力，營衛(wèi)失調(diào)，腠理開泄，而見汗多，外邪易于入侵?；蛴忠蝻嬍呈д{(diào)，嗜食寒涼，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱，運化無力，水谷精微難于吸收利用，肺金得不到充養(yǎng)，后天之本無以補養(yǎng)，導(dǎo)致腎精不足。邱師認為反復(fù)上呼吸道感染病本在脾腎，更在腎，標在肺。免疫能力下降在中醫(yī)來說關(guān)鍵也在腎，腎為先天之本，主生長發(fā)育。腎氣之強盛受之于父母，源于先天。先天強盛，機體免疫機制良好完整，所謂正氣存內(nèi)，邪不可干；若先天不足，機體免疫機制有缺陷，則遇外感或食味激發(fā)。人體五臟器官要依靠腎中元陰元陽來滋養(yǎng)和溫煦，如若腎虛，則易導(dǎo)致其他臟腑功能下降，使人體免疫力下降，而導(dǎo)致疾病產(chǎn)生，或者疾病產(chǎn)生后難于速愈。

1.3 反復(fù)呼吸道感染患兒常寒熱錯雜 小兒患病易寒易熱，常常寒熱錯雜。對于反復(fù)呼吸道感染患兒多是寒熱錯雜。小兒臟腑嬌嫩，元陰元陽，顧護不慎，或飲食失調(diào)極易導(dǎo)致陰陽偏移。邱師認為，嶺南地處濕熱，大多有飲涼茶習(xí)慣，有“體虛用寒”之虞；兒童本為純陽之體，但嗜食煎炸炙敷之品，體熱用熱，極易寒熱錯雜，臨床常見患兒睡時汗多，胃納差，大便秘結(jié)，咽喉紅腫，舌淡，苔白，脈細，便是寒熱錯雜并虛實夾雜之證。

2 寒熱并用，補腎貫穿全程

2.1 治療反復(fù)呼吸道感染補腎為第一要務(wù) 對于“腎”在慢性呼吸疾病的發(fā)病機制中所起到的作用，歷代醫(yī)家認為咳喘病的后期或年事已高患者才重視補腎療法，而邱師提出應(yīng)將補腎的療法貫穿于整個治療過程中，而且應(yīng)尤重溫補腎陽。同時他認為小兒亦有腎虛的病機，補腎療法也應(yīng)使用。反復(fù)呼吸道感染與人體免疫機制有密切關(guān)系，眾多研究表明反復(fù)呼吸道感染存在免疫力下降。邱師認為這實際上便是腎虛所致。用此理論即可解釋為何同樣的小兒，有人發(fā)病，有人卻安然無事。其本質(zhì)在于先天腎氣充足與否，即人體免疫機制是否完善。在治療中，邱師用補腎之法貫穿始終，習(xí)用淫羊藿、山茱萸肉、紫河車補腎填精，即使在發(fā)作期或感染期，亦用補腎之藥，以扶助正氣，抗邪外出。如若發(fā)熱者，先以千金葦莖湯加減治療，退熱后則加補腎善其后。邱師的這一觀點，豐富了中醫(yī)學(xué)對于治療慢性咳喘證的病因病機認識，擴大了補腎療法在慢性咳喘證治療中的應(yīng)用范圍。

2.2 寒熱并用，宣肺通腑 針對反復(fù)呼吸道感染患兒寒熱錯雜病理特點，邱師認為呼吸道感染大多肺氣郁閉，邪不得出，再者患兒體虛，無力祛邪外出，臨床出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，汗多，大便秘結(jié)，咽喉紅腫，舌淡，脈虛細。臨床辨證應(yīng)把握分寸，調(diào)治寒熱；暢通氣機，咳嗽方止。重要的是要權(quán)衡寒熱之輕重，開宣與肅降之分寸，重用寒涼或溫?zé)?，開宣與肅降失宜皆會打破平衡，不利于陰陽調(diào)和，疾病則難于痊愈。故宣肺多用桔梗、辛夷花、蒼耳子；肅降則多用清肺化痰之冬瓜仁，因為此藥有通腑之效，宣通與肅降并舉，使氣機升降得宜，則咳嗽漸愈；辛溫好用紫蘇子、法半夏；清熱則喜用黃芩、葦莖、冬瓜仁；寒熱并用，把準份量，恰到好處。

2.3 食療健脾胃，天龍善其后 脾胃為后天之本，藥物不利于小兒脾胃功能康復(fù)，脾胃虛弱，運化失調(diào)，易致痰多體弱，這也是反復(fù)呼吸道感染的重要因素。脾虛則土不生金，導(dǎo)致肺虛，肺虛則金不生水，導(dǎo)致腎虛。邱師認為小兒常畏懼藥物之苦味，因此常建議家長藥膳補養(yǎng)脾胃，如用蓮子、山藥、扁豆等健脾益胃的藥物煲湯，既可健脾，又可杜生痰之源，為防止本病反復(fù)發(fā)作具有重要意義。對于本病，邱師尤重視非發(fā)作期的調(diào)治，多囑患兒堅持服用天龍喘咳靈膠囊數(shù)月，以防止反復(fù)發(fā)作。因其具有補益肺腎，化痰止咳平喘，增強機體免疫力作用，臨證用之效果良好。

[1]江育仁，張奇文.實用中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：455.