劉凌虹 陳玉桃 王 妮
溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(溫州 325088)
對于無需手術(shù)治療的肋骨骨折,有效的外固定可以避免或減輕由于骨折端移位產(chǎn)生劇烈疼痛而引發(fā)的不良后果。我們2008年6-12月應(yīng)用記憶金屬護(hù)板(Chrisofix)作肋骨骨折胸壁外固定,配合有效的護(hù)理,效果良好?,F(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 本組共52例肋骨骨折患者,均經(jīng)X線胸和(或)斜位片證實有2~4根肋骨骨折,剔除第1~7后肋骨骨折、需要內(nèi)固定及其他剖胸手術(shù)指征的病例。按隨機(jī)和自愿原則分為護(hù)板組36例與對照組16例。兩組性別、年齡、平均每例骨折數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 治療方法 (1)護(hù)板組用酒精清潔胸廓皮膚,上舉雙臂,吸氣后,利用人體對稱原理,用Chrisofix胸部護(hù)板先在健側(cè)胸廓相對應(yīng)部位壓制得到肋骨輪廓,揭掉護(hù)板內(nèi)貼膜,將其貼在骨折區(qū)域。保護(hù)板上箭頭方向與肋骨方向一致。護(hù)板可貼敷使用7~10d,患者帶胸部護(hù)板可洗浴。(2)對照組用多頭胸帶或胸帶加厚棉墊包扎外固定。兩組均酌情應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物(杜冷?。?股氐阮A(yù)防或治療肺部感染等并發(fā)癥。
1.3 護(hù)理 (1)指導(dǎo)患者半臥位休息,減少運動,鼓勵和協(xié)助患者排痰,定時翻身拍背,不能早期活動者,應(yīng)給予按摩、加強(qiáng)肢體被動活動,避免墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等??捎檬州p輕固定傷側(cè)肋骨,輕拍患者背部以利痰液排出,當(dāng)疼痛有所緩解時,即可鼓勵患者進(jìn)行深呼吸運動,因肋間肌的牽拉,當(dāng)深呼吸和咳嗽時,骨折部位會加重疼痛,故在運動時用雙手重疊輕輕扶托傷處,加以保護(hù)。因感冒咳喘會加大胸廓活動,使疼痛加劇,不利于固定和修復(fù),故應(yīng)囑患者保暖,適時增減衣服,防止受涼。(2)心理護(hù)理:患者因突然致傷,往往表現(xiàn)出情緒不穩(wěn)定,由于傷痛折磨以及對愈后的擔(dān)憂,更加重了情緒低落和消極,要注意做好開導(dǎo)解釋工作。主動介紹成功病例,幫助消除不必要的顧慮,鼓勵患者保持良好的心理狀態(tài),樹立信心,積極配合治療和護(hù)理。(3)加強(qiáng)營養(yǎng)支持:可促進(jìn)骨骼和傷口的愈合,增加機(jī)體的抵抗力??伸o脈輸入氨基酸、脂肪乳、白蛋白等??晒膭罨颊哌M(jìn)食,飲食宜清淡,易消化食物,囑患者多喝水,白天每隔2h飲200mL左右,以利痰液稀釋和黏膜的纖毛運動[1]。(4)應(yīng)用有效抗生素,預(yù)防傷口及胸腔內(nèi)感染:給予氧氣吸入,緩解呼吸困難,維持血氧飽和度在93% ~100%之間,保證各重要臟器氧供。測血氣分析、血糖、電解質(zhì)等化驗指標(biāo),以了解內(nèi)環(huán)境變化,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(5)呼吸道護(hù)理:肋骨骨折后,因創(chuàng)傷引起反射性支氣管痙攣,黏膜水腫,使分泌物增加,而患者因胸痛常不能進(jìn)行有效的咳嗽、咯痰,使分泌物潴留,嚴(yán)重者造成肺內(nèi)感染。護(hù)理人員應(yīng)向患者詳細(xì)說明咳嗽排痰的重要性,指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽。對護(hù)板組,鼓勵患者咳嗽、咯痰,對于對照組,可用手掌按壓患者骨折處,吸入時放松,咳嗽時加壓,以減緩咳嗽時胸壁運動所致的疼痛。常規(guī)霧化吸入,以使痰液稀釋、易于咯出,予0.9%氯化鈉注射液20mL、α-糜蛋白酶5mg、慶大霉素8萬U,每次20min。排痰后聽診兩肺呼吸音,以觀察其效果。
1.4 觀察項目 分別記錄兩組入院后1、24、48、72h的視覺模擬疼痛評分(VAS),鎮(zhèn)痛劑的用量,肺部感染和肺不張的發(fā)病率和平均住院天數(shù);記錄入院后兩組2、24、48、72h時間點內(nèi)肺活量(FVC);觀察兩組肺部感染和肺不張的并發(fā)癥和平均住院天數(shù)。
2.1 兩組VAS評分比較 兩組均治愈出院。護(hù)板組減輕疼痛的效應(yīng)從應(yīng)用1h后開始顯現(xiàn),護(hù)板組使用胸部護(hù)板后1、24、48、72h的VAS評分均低于對照組(P <0.05)。 見表1。
表1 兩組疼痛強(qiáng)度比較
2.2 兩組肺活量比較 對照組肺活量(FVC)在開始使用后2h降低154mL,在隨后的24、48、72h僅有少許改善;在使用胸部護(hù)板的患者中,肺活量在觀察期間持續(xù)增加。見表2。
表2 兩組肺活量比較(mL)
2.3 其他 護(hù)板組鎮(zhèn)痛劑的用量每例平均減少46mg,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。肺炎和肺不張的發(fā)生率為18%,對照組為45%,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)板組平均住院時間為(8.30±3.34)d,對照組為(13.08±3.13)d,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。
胸廓隨呼吸運動產(chǎn)生形態(tài)變化,導(dǎo)致肋骨骨折后的斷端無法徹底制動,因而產(chǎn)生劇烈的局部疼痛。隨咳嗽、深呼吸、軀體轉(zhuǎn)運或體位變化疼痛加劇。只有可靠的肋骨骨折固定,才能減輕或消除因疼痛引發(fā)的不良預(yù)后[2]。
記憶金屬護(hù)板適用于無需手術(shù)治療的肋骨骨折,我們在使用中體會其有如下特點:(1)因區(qū)域固定效應(yīng),顯著減輕疼痛、降低肺部并發(fā)癥,縮短住院天數(shù),節(jié)省醫(yī)療費用。(2)粘膠粘合力強(qiáng)、固定可靠。操作簡便、護(hù)板為輕質(zhì)材料內(nèi)含多條波浪形記憶金屬絲,可根據(jù)患者胸廓形狀彎曲塑性,徒手即可完成。(3)無創(chuàng)傷,輕巧舒適。有透氣防水薄膜,致敏性低,本觀察中個別病例固定時間達(dá)21d無不良反應(yīng)。(4)可透X線,而且僅覆蓋局部胸廓,不影響在其他部位做胸腔穿刺或閉式引流,是一種優(yōu)于傳統(tǒng)外固定方式的、簡單易行的外固定方法。
記憶金屬護(hù)板適用于無需手術(shù)治療的肋骨骨折。第1~7后肋骨有肩胛骨遮擋,不必使用;對女性乳房處肋骨骨折固定效果較差;護(hù)板貼敷定位,應(yīng)按照參閱X線骨折定位,胸部門診核對貼敷護(hù)板后X線胸片復(fù)查的程序進(jìn)行,以免貼位不當(dāng),影響療效。相鄰4根以下的肋骨骨折,使用小號護(hù)板(12cm×17cm)即可,超過5根肋骨應(yīng)選擇大號護(hù)板(17cm×17cm),靠近胸骨的肋軟骨骨折,護(hù)板要以肋骨為中心,將兩側(cè)“搭在”肋骨和胸骨區(qū)域上。尤其應(yīng)注意固定后X線復(fù)查,以便發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型出血、氣胸時及時處理。
金屬護(hù)板的使用使得患者疼痛癥狀明顯減輕,患者更容易接受拍背、咯痰的護(hù)理。早期鼓勵患者深呼吸運動有利于肺功能的恢復(fù),而胸廓運動導(dǎo)致的胸痛也使患者不愿或不敢進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。護(hù)板使用的患者在胸廓運動時,由于肋骨骨折端相對較為固定,疼痛明顯減輕,所以更早易于進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練,使得肺不張和肺功能恢復(fù)更快。我們體會,相對于對照組,護(hù)板組患者更容易接受護(hù)理訓(xùn)練指導(dǎo),依從性更高,這可能也是護(hù)板組的肺部感染并發(fā)癥更少、肺功能恢復(fù)更快的原因之一。
[1]李繼坪.社區(qū)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:160.
[2]Zsiros L,Zaborszky Z,Petri A,et al.Easy and effective method for the treatment of rib fracture by using Chrisofix-technique[M].Lybljan:7th European Trauma congress,2006:387 ~ 390.