祝文巖

湖南省岳陽市第一人民醫(yī)院，湖南 岳陽 414000

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，病案的應(yīng)用范圍日益擴大。它是重要的護理文書，是關(guān)于患者疾病發(fā)展、診斷治療情況的系統(tǒng)記錄。它不但為醫(yī)療、科研、教學提供寶貴的臨床資料，也是醫(yī)療爭議判定法律責任和醫(yī)療保險單位審核、付費的重要原始依據(jù)，所以病案復(fù)印顯得尤為重要。本文對2009年我院3501份復(fù)印病歷的情況統(tǒng)計報告如下：

1 資料來源

資料來源于我院2009年全年復(fù)印在檔的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)真實、可靠。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本醫(yī)療保險1329份，占復(fù)印總數(shù)的38%，位居第一。這充分說明了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險給人們帶來了實實在在的好處。解決了看病難、看病貴的問題，為人民承擔了一部分負擔，讓百姓用最小的投入看得起病。投保熱情正逐年上升。而通過對病案復(fù)印資料的審核，可了解醫(yī)保病人住院是否符合住院標準，大型檢查是否履行醫(yī)保審批手續(xù)，醫(yī)生是否因病施治，杜絕了部分患者和醫(yī)院的不良行為，從而保障了投保人、醫(yī)保局和醫(yī)院三方的合法權(quán)益。

2.2 商業(yè)保險 理賠819份，占復(fù)印總數(shù)的23.4%，居第二名。復(fù)印病歷主要是為了核實患者資料的真實性，保險公司通過病案復(fù)印資料了解發(fā)病或意外發(fā)生時的情況，病情嚴重程度或致殘程度、轉(zhuǎn)歸如何、是否在賠付范圍，所發(fā)生的費用是否合理、是否有既往史，然后決定是否賠付，確定賠付比例。這一方面可以防止詐保、騙保，另一方面也保護了參保人的合法權(quán)益。

2.3 用于交通事故、法醫(yī)鑒定、民事傷害總計709份，占總復(fù)印的20.3%，居第三位。

近年來，我國的交通安全形勢日益嚴峻，交通事故頻繁發(fā)生，造成死亡人數(shù)占各種事故的90%以上，對人類的危害已遠遠超過了洪水、火災(zāi)這些可怕的災(zāi)難，應(yīng)該引起人們的高度重視。

2.4 其他的復(fù)印目的依次是：辦特殊醫(yī)療門診、轉(zhuǎn)院、會診、醫(yī)療事故、申請補助、報銷等，總計為644份，占復(fù)印總數(shù)的18.4%。目前因醫(yī)療糾紛引起的賠償案件越來越多，門診病歷、住院病歷及相關(guān)醫(yī)療過程的記載對于醫(yī)療糾紛的鑒定及解決往往是十分關(guān)鍵的。在我日常工作接觸的鑒定案件中，患者對病歷提出異議的非常普遍，同時由于病歷材料書寫及保管不完善導(dǎo)致醫(yī)方敗訴的比比皆是。這也為我們今后工作的改進提出了新要求。病歷管理規(guī)定，患者、代理人可復(fù)印病歷的客觀資料，病例的主觀資料不在法定范圍內(nèi)?？蓪嶋H工作中，患者往往強行要求復(fù)印整本病歷，把對醫(yī)院的成見和不滿發(fā)泄在我們病案人員身上，甚至動粗打人。建議加強病案室的安全保護措施。

3 復(fù)印中應(yīng)注意的問題

我院是一所大型綜合三級甲等醫(yī)院，病案越來越受到重視，復(fù)印的需求量也隨之增加，在這種新的形勢下，病案管理人員只有轉(zhuǎn)變觀念，才能把工作做得更好。

3.1 強化病案管理人員的法律意識。在復(fù)印工作中涉及到一些法律問題，封存病歷或更改資料等情況需要病案管理者以高度的法律意識，熟練的專業(yè)知識，強烈的職業(yè)責任感，既滿足使用病案單位或個人的需求，又保護醫(yī)院的合法權(quán)利。

3.2 制定病案復(fù)印細則

受理程序：

(1)申請人為患者本人的，應(yīng)當提供有效身份證。

(2)代理人復(fù)印病案應(yīng)該持患者身份證、代理人身份證、患者簽名及按指印的委托書。

(3)申請復(fù)印未成年人病案需持監(jiān)護人身份證、患者戶口本。

復(fù)印范圍：

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：門 (急)診病歷和住院病歷中的住院志 (即出入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單 (檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查 (治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。病歷的主觀資料不在法定范圍中，復(fù)印人員有權(quán)拒絕復(fù)印。

3.3 加強和改變病案管理人員的工作熱情和工作態(tài)度，指派專人負責復(fù)印工作，設(shè)計專業(yè)病案資料登記本，詳細登記復(fù)印病案信息，無論對什么樣的復(fù)印者都要做到笑臉相迎、必要的安慰和解釋可化解患者心中的疑問，避免不必要的醫(yī)療糾紛?？偠灾褪歉玫刈龊貌“笍?fù)印工作，使病案信息更全面地為社會服務(wù)。

［1]齊惠玲．2218份病案復(fù)印統(tǒng)計分析。中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2007，24(1)：98．