呂軍,張?jiān)?虞慧炯,閻元,劉寅,季敏,李衡,吳靜華

老年期癡呆(senile dementia,SD)指老年人(＞60歲)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長的智力損害,表現(xiàn)為記憶、計(jì)算、思維、定向力、情感障礙及人格改變,并出現(xiàn)社會活動(dòng)能力和自身活動(dòng)能力的減退[1],其主要臨床類型包括阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)和血管性癡呆(vascular dementia,VD)。

2000年第五次全國人口普查結(jié)果顯示,65歲及以上的人口為8811萬人,占總?cè)丝诘?.96%,較1990年第四次全國人口普查上升1.39%;據(jù)2005年全國人口抽樣調(diào)查結(jié)果推算,65歲及以上的人口為 10045萬人,占總?cè)丝诘?7.69%,較 2000年上升 0.73%,我國人口老齡化程度正日益加重。流行病學(xué)研究顯示,在60～90歲的老年人中,老年期癡呆患病率隨年齡的增大呈指數(shù)增大,平均每隔5.1歲增加1倍,預(yù)計(jì)85歲以上的老年人有47.8%將不可避免地發(fā)生老年期癡呆[2]。由此可見,我國老年期癡呆患者比例將呈上升趨勢。

老人患病后常表現(xiàn)為認(rèn)知能力、自理能力下降,并伴有不同程度的行為精神癥狀,嚴(yán)重危及老人晚年的健康,對家庭、社會也造成巨大的負(fù)擔(dān)。有研究顯示,在停止照顧老人3年后,照顧者的抑郁情緒和不良應(yīng)對行為仍持續(xù)存在[3]。隨著人口老齡化的加劇,老年期癡呆的相關(guān)問題日益引起關(guān)注,如老年期癡呆的病因是什么?嚴(yán)重程度如何?如何進(jìn)行早期診斷?如何治療及干預(yù)?等等。針對這些問題的研究基礎(chǔ)是制定老年期癡呆干預(yù)模式的依據(jù)及支撐。本文通過對老年期癡呆研究現(xiàn)狀的系統(tǒng)分析,了解研究進(jìn)展,并為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料來源與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 以“癡呆”為檢索詞在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)內(nèi)進(jìn)行主題檢索,檢索結(jié)果顯示,“老年癡呆”主題詞為“阿爾茨海默病”及“癡呆,血管性”;在CBM 內(nèi)基本檢索,檢索式為文摘、“阿爾茨海默病”O(jiān)R“癡呆,血管性” 、限定“2000～2008 年”,共檢出文獻(xiàn)443篇。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 對檢出文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,篩選標(biāo)準(zhǔn)為:①通過閱讀摘要剔除與老年期癡呆研究主題毫無關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn);②剔除非學(xué)術(shù)文獻(xiàn),包括文摘、書評、讀后感、新聞消息、新聞訪談等。這類文獻(xiàn)缺少學(xué)術(shù)性和理論性,不能反映國內(nèi)老年期癡呆研究的情況;③對于會議紀(jì)要、政府公報(bào)、領(lǐng)導(dǎo)講話、工作介紹和總結(jié)等文獻(xiàn),如果具有理論性、系統(tǒng)性和學(xué)術(shù)性則予以保留,如果僅是簡單的宣傳和介紹則剔除;④剔除重復(fù)文獻(xiàn),即刊登于不同期刊的同一篇文獻(xiàn);⑤剔除無法獲取全文的文獻(xiàn)。通過檢索,獲得所有文獻(xiàn)原文,經(jīng)過篩選,37篇文獻(xiàn)被剔除,406篇文獻(xiàn)符合評閱標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 文獻(xiàn)評閱數(shù)據(jù)庫建立與錄入 結(jié)合研究目標(biāo),課題組編制了文獻(xiàn)評閱指標(biāo)體系,第一大類指標(biāo)主要反映文獻(xiàn)的基本信息,如文章題目、作者、作者單位級別、雜志來源、發(fā)表年份、主要研究內(nèi)容、論述方法、資料收集方法、研究設(shè)計(jì)等;第二大類指標(biāo)主要針對老年期癡呆的研究內(nèi)容,包括流行病學(xué)、病因?qū)W、影響因素、篩查、診斷、治療、護(hù)理、干預(yù)和社會支持。每項(xiàng)指標(biāo)課題組都進(jìn)行嚴(yán)格的定義和界定,通過EXCEL 2003建立文獻(xiàn)評閱庫,根據(jù)文獻(xiàn)的情況,錄入相應(yīng)的文字,形成原始文獻(xiàn)評閱庫。對錄入的文字進(jìn)行歸納總結(jié),形成編碼,將文字替換為相應(yīng)的編碼,最終形成文獻(xiàn)評閱定量分析數(shù)據(jù)庫。

1.4 數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)計(jì)量分析 將文獻(xiàn)評閱定量分析數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入SPSS 15.0,并對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行描述性分析。

2 老年期癡呆研究基本情況

老年期癡呆研究的基本情況是對文獻(xiàn)研究內(nèi)容之外信息的整合,分析結(jié)果可以從一個(gè)側(cè)面反映當(dāng)前研究的概況。

2.1 研究未形成特定的領(lǐng)域 文獻(xiàn)來源期刊的分布顯示,406篇文獻(xiàn)來自30多種期刊,主要包括中華神經(jīng)科雜志、中華老年醫(yī)學(xué)雜志、中國老年學(xué)雜志、中國神經(jīng)精神疾病雜志、中華老年心腦血管病雜志、中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志、中華精神科雜志等期刊。這些期刊涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)甚至全科醫(yī)學(xué)等各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,并未形成相對集中的來源。老年期癡呆的研究目前尚未形成特定的領(lǐng)域,大多數(shù)研究者只是在原有的領(lǐng)域中加以擴(kuò)展,延伸到對老年期癡呆的研究。

2.2 大多數(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)處理方法欠規(guī)范 根據(jù)文獻(xiàn)定性定量論述的程度,將文獻(xiàn)的論述方法分為:純定性和定性定量相結(jié)合(包括定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計(jì)處理和數(shù)據(jù)未經(jīng)規(guī)范統(tǒng)計(jì)處理)。文獻(xiàn)中“純定性”論述者占19.7%,大多數(shù)為定性定量結(jié)合論述,但其中“定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計(jì)處理”的文獻(xiàn)僅占18.7%;“定量數(shù)據(jù)未經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計(jì)處理”的文獻(xiàn)占61.6%。可見,文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的處理方法仍有所欠缺,研究的科學(xué)性有待進(jìn)一步提高。

2.3 基層單位的關(guān)注相對不足 通過對文獻(xiàn)第一作者所在單位級別分析發(fā)現(xiàn):來自省級占45.8%,其次是地市級占 31.3%,國家級占20.4%,區(qū)縣級僅占2.5%。顯示,關(guān)注老年期癡呆研究的機(jī)構(gòu)和人員級別比較高,基層單位對該領(lǐng)域的關(guān)注相對不足。

2.4 病例對照研究的文獻(xiàn)最多 研究設(shè)計(jì)主要分為描述性研究、分析性研究(病例對照、隊(duì)列研究)、實(shí)驗(yàn)性研究等。文獻(xiàn)中描述性研究占15.8%;實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)僅占3.7%;病例對照研究達(dá)50.9%,這可能與研究者多為臨床醫(yī)生有關(guān)。

3 老年期癡呆研究內(nèi)容分析

根據(jù)對疾病的認(rèn)識過程,研究內(nèi)容的分析包括3個(gè)部分:①老年期癡呆的篩查、診斷方法及流行病學(xué)研究;②在影響因素研究的基礎(chǔ)上,探討疾病發(fā)病機(jī)制;③老年期癡呆干預(yù)、治療、護(hù)理、社會支持的研究。從構(gòu)成比來看,對疾病影響因素及發(fā)病機(jī)制層面的研究開展比例最高,達(dá)到 63.3%;而對于干預(yù)、治療、護(hù)理、社會支持等方面的研究最少,僅占22.2%,需要社會和學(xué)者給予更多的關(guān)注。

3.1 篩查、診斷方法及流行病學(xué)研究進(jìn)展 老年期癡呆的篩查多采用兩階段法[4],包括初篩和診斷復(fù)查,主要工具是篩查量表。文獻(xiàn)中提及的篩查評估量表有近20種,使用頻率最高的是簡易精神狀態(tài)量表(MMSE),有23次;其次是日常生活行為量表(ADL),有12次;其他還有長谷川癡呆量表(HDS)、臨床癡呆評定量表(CDR)、畫鐘測驗(yàn)(CDT)、社會生活能力功能調(diào)查量表(POD)等。這些量表具有簡易、耗時(shí)短、檢測者易于掌握、易被患者接受的優(yōu)點(diǎn),但結(jié)果也易受環(huán)境因素的影響。在實(shí)際使用過程,需要結(jié)合研究目的進(jìn)行適宜選擇。

老年期癡呆的診斷一般分兩步:首先是癡呆的診斷,依據(jù)美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(DSM-Ⅳ)標(biāo)準(zhǔn);然后結(jié)合病史及檢查結(jié)果,診斷癡呆的類型,通常依據(jù)NINCDS/ADRDA標(biāo)準(zhǔn)診斷AD,依據(jù)NICDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)診斷VD[5]。提及的診斷依據(jù)包括:影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)(腦脊液、血液、尿液等)、神經(jīng)心理學(xué)測試、神經(jīng)電生理學(xué)測試[6]、擴(kuò)瞳試驗(yàn)[7]等檢查結(jié)果。其中神經(jīng)心理學(xué)測試不僅用于診斷,還廣泛應(yīng)用于篩查,相比較其他檢查方法具有無創(chuàng)性、費(fèi)用低、易操作等優(yōu)點(diǎn),借助全面的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)實(shí)現(xiàn)早期診斷已成為目前研究熱點(diǎn)[8]。

通過流行病學(xué)研究,可以了解老年期癡呆患病情況的嚴(yán)重程度。國內(nèi)研究顯示,我國AD患病率整體高于VD,55歲及以上社區(qū)人群中老年期癡呆的患病率為2.17%～4.60%,65歲及以上患病率為4.32%～7.3%?？梢?老年期癡呆確系影響老年人群健康的重要疾病之一,其嚴(yán)重性不容小覷。據(jù)估計(jì),目前世界上有2400萬的老年癡呆患者[9]。到2040年,在其他條件不變的情況下,全世界將有8110萬老年癡呆患者,每年約有460萬的新發(fā)病例[10]。且患病率的增長并不限于發(fā)達(dá)國家,經(jīng)濟(jì)相對落后的國家和地區(qū)的人群也表現(xiàn)為同樣的趨勢。發(fā)達(dá)國家由于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好、社會保障制度健全,老年期癡呆患病率增加所帶來的挑戰(zhàn)尚能應(yīng)對。對一些發(fā)展中國家來說,癡呆已對家庭及整個(gè)社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成了巨大的影響[11]。

3.2 疾病影響因素及病因?qū)W研究進(jìn)展 疾病影響因素研究將為治療及干預(yù)提供依據(jù)。老年期癡呆涉及的影響因素眾多,總體可分為3類:人口學(xué)因素、生物學(xué)因素及社會心理學(xué)因素。人口學(xué)因素包括高齡、女性、低教育、離婚喪偶等;生物學(xué)因素包括基因、血管性因素、雌激素等;社會心理學(xué)因素包括抑郁、孤獨(dú)感、重大負(fù)性事件、不參加社會活動(dòng)等。部分因素與疾病關(guān)系仍存在爭議,目前比較明確的危險(xiǎn)因素是高齡,其余因素還有待進(jìn)一步研究。

涉及病因?qū)W的研究較多,但迄今為止,AD的病因尚未闡明,VD的病因與腦血管疾病有密切關(guān)系[12]。因此,研究主要圍繞AD的病因展開,邱小忠[13]、江開達(dá)[14]等認(rèn)為與個(gè)體基因有關(guān);魯亞平[15]、櫥所新[16]等認(rèn)為雌激素受體減少可能在AD發(fā)病機(jī)制中起重要作用;余升紅[17]等認(rèn)為是Aβ淀粉樣蛋白的異常沉積;馮德光[18]、王建華[19]等研究提出可能與一些血管性因素有關(guān)。然而,關(guān)于AD發(fā)病原因的研究還沒有一致的結(jié)論,仍需要繼續(xù)探索。

3.3 疾病治療、干預(yù)、護(hù)理、社會支持研究進(jìn)展 由于疾病病因尚未完全明確,針對老年期癡呆的治療大多數(shù)只能改善癥狀和延緩病情,而無法逆轉(zhuǎn)或阻止病程進(jìn)展。文獻(xiàn)提及的治療方法包括:中醫(yī)治療、免疫學(xué)治療、神經(jīng)干細(xì)胞治療、調(diào)節(jié)激素、西藥治療等,提及最多的是中醫(yī)治療(31篇)。這些治療方法均為試探性治療手段,屬于探索性研究,尚沒有一種治療方法的有效性得到證實(shí)。

治療未能突破,因此早期干預(yù)及患病后的護(hù)理、社會支持就顯得尤為重要。目前的干預(yù)主要針對VD,而對于AD還沒有比較有效的干預(yù)方法。文獻(xiàn)提及的干預(yù)方法主要包括:認(rèn)知干預(yù)[20]、行為干預(yù)[21]、血管性認(rèn)知障礙(VCI)干預(yù)[22]、雌激素干預(yù)[23]。當(dāng)前,干預(yù)研究開展的數(shù)量不足,開展的深度有待加強(qiáng)。

護(hù)理可以促進(jìn)老人認(rèn)知能力的康復(fù),提高患者日常生活能力、社會交往能力和適應(yīng)能力,改善其生活質(zhì)量。文獻(xiàn)中老年期癡呆護(hù)理研究涉及:基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、安全護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理、用藥護(hù)理等。以往事記憶提取(reminiscence)、記憶空間定位(reality)和記憶再激發(fā)(remotivation)的強(qiáng)化護(hù)理訓(xùn)練為主要內(nèi)容的3R護(hù)理法[24]作為一種整體護(hù)理模式具有一定的先進(jìn)性。老年期癡呆患者的良好護(hù)理需要社會支持體系的支撐,目前文獻(xiàn)中涉及社會支持體系的研究很少(僅3篇),這些文獻(xiàn)也僅僅提及一些在探索中的照護(hù)模式,如提出建立三位一體的居家護(hù)理模式[25]、對家庭陪護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、社區(qū)醫(yī)生和管理人員定期訪視、建立分類明確的阿爾茨海默病病歷檔案等措施?？梢?對如何構(gòu)建老年期癡呆患者社會支持體系仍需要進(jìn)一步探索。

4 討論與建議

4.1 規(guī)范篩查診斷標(biāo)準(zhǔn),定期開展社區(qū)篩查評估 研究現(xiàn)狀分析可見,針對老年期癡呆的篩查工具眾多,對篩查出的可疑患者可通過一系列診斷方法進(jìn)行明確診斷。但由于現(xiàn)有研究中存在篩查量表界值的劃分不統(tǒng)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)使用不規(guī)范、篩查對象的結(jié)構(gòu)不一致等因素導(dǎo)致不同研究間流行病學(xué)結(jié)果差異較大。因此,有必要規(guī)范篩查診斷標(biāo)準(zhǔn),從而提高不同研究結(jié)果的可比性。此外,早期篩查診斷可以為早期治療干預(yù)提供最佳時(shí)機(jī),Ashford[26]建議老人75歲后每年篩查評估一次。我國未見此類研究,建議在可行性論證的基礎(chǔ)上設(shè)定我國實(shí)施老年期癡呆篩查的年齡界值,對超過這一年齡的老人定期開展篩查評估,并作為一項(xiàng)常規(guī)工作落實(shí)到社區(qū)。

4.2 明確危險(xiǎn)因素,繼續(xù)開展病因?qū)W研究以期突破老年期癡呆涉及的危險(xiǎn)因素很多,大多數(shù)因素的研究結(jié)論尚未達(dá)成共識。今后,應(yīng)深入研究及明確各種相關(guān)危險(xiǎn)因素的致病效應(yīng),了解其作用機(jī)制,為病因研究提供線索,并在此基礎(chǔ)上,開展針對性的干預(yù)方案研制。目前的研究苦于病因機(jī)制不能明確,導(dǎo)致整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)層面的研究處于被動(dòng)狀態(tài)。

4.3 開展系統(tǒng)的干預(yù)研究,加強(qiáng)照護(hù)模式的探索 由于目前對老年期癡呆的治療只能改善癥狀。因此需要一方面在早期篩查診斷的基礎(chǔ)上,開展干預(yù)的研究,但目前干預(yù)方法的研究開展得少且不系統(tǒng),今后需要在危險(xiǎn)因素研究的基礎(chǔ)上,系統(tǒng)開展干預(yù)方法的探索;另一方面則需要加強(qiáng)患病老人護(hù)理模式的研究,延緩疾病的發(fā)展,改善老人的生活質(zhì)量,也為老年期癡呆患者社會支持體系的構(gòu)建提供技術(shù)支撐。鑒于當(dāng)前老年期癡呆患者以居家為主,家庭照顧者多認(rèn)識程度低,老人得不到專業(yè)護(hù)理,建議多開展一些以居家為基礎(chǔ)的護(hù)理技術(shù)研究。

4.4 構(gòu)建老年期癡呆患者社會支持體系是現(xiàn)階段解決養(yǎng)護(hù)問題的治本之策 伴隨著老年期癡呆患者群體的擴(kuò)大及現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)層面研究的局限性,其養(yǎng)護(hù)問題必將成為一個(gè)社會問題。在治愈方法沒有研發(fā)出來前,只有依靠整個(gè)社會養(yǎng)護(hù)機(jī)制—社會支持體系的建立,來幫助老人獲取必要的照顧,讓身心疲憊的照顧者得以休息,讓整個(gè)社會共同承擔(dān)對老年期癡呆患者的照護(hù)責(zé)任。因此現(xiàn)階段構(gòu)建社會支持體系才是治本之策,而文獻(xiàn)中對老年期癡呆患者社會支持體系的研究開展很少,尚無文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的論述。當(dāng)前開展老年期癡呆患者社會支持體系研究不僅具有積極的現(xiàn)實(shí)意義,也具有很強(qiáng)的迫切性。

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