陳素文,張軍,周紅俊

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是指由于各種原因引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害。它可造成損傷平面以下脊髓功能(運動、感覺、反射等)的障礙。在脊髓損傷后性功能和生殖功能都會發(fā)生不同程度的受損[1]。隨著康復(fù)效果的不斷提高,患者的生活質(zhì)量逐步改善。在脊髓損傷患者社會生活方面,要解決脊髓損傷患者婚后性生活和生育問題,需要一些特殊的醫(yī)療手段和輔助方法。

1 脊髓損傷患者生殖康復(fù)的社會意義

1.1 生殖康復(fù)的定義 應(yīng)用各種醫(yī)療手段和輔助技術(shù)使失去生育能力的人重建生殖功能,并完成生育目的。

1.2 脊髓損傷的現(xiàn)狀 隨著社會的發(fā)展,各種因素造成的脊髓損傷病例在逐年增加,發(fā)病率呈上升趨勢。據(jù)估計在發(fā)展中國家的發(fā)病率達到1/10萬,超過80%的患者是處于生育年齡的男性[2]。許多患者都希望建立家庭,并渴望成為父親,因此脊髓損傷后生殖功能障礙已經(jīng)成為一個普遍問題[3]。在發(fā)達國家如日本脊髓損傷患者中,有50%～60%結(jié)婚。

1.3 社會意義 脊髓損傷患者的生殖康復(fù)是維護人格完整,家庭幸福非常重要的組成部分,也是他們完全回歸社會的保證。

世界衛(wèi)生組織在關(guān)于生殖健康的論述中指出:生育權(quán)利是每個成年人應(yīng)該享有的基本權(quán)利。關(guān)注他們的生殖康復(fù)問題是社會進步、經(jīng)濟發(fā)展的結(jié)果,更是康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的結(jié)果。原來脊髓損傷患者的生殖問題無法解決。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,輔助生殖技術(shù)的提高,為脊髓損傷患者的生殖康復(fù)帶來曙光,使他們的生育問題的解決有了可能。

2 生殖的相關(guān)問題

2.1 受孕的基本條件 女性產(chǎn)生成熟的卵子;男性提供正常的精子;精卵相遇的通道;正常的子宮內(nèi)膜;適合的內(nèi)分泌環(huán)境。在一個月經(jīng)周期中獲得一次妊娠的可能性稱之為受孕力,它是人群生育潛力的定量分析指標,也用來評估不育治療有效性的。正常健康的年輕夫婦為0.20,脊髓損傷患者為0,常規(guī)的體外受精胚胎移植技術(shù)為 0.3～0.4。

2.2 男子的正常生育能力 必須具備:①具有正常的生殖器官和生理功能;②具有正常的性功能,能將精子輸入女性生殖道;③男子體內(nèi)不應(yīng)有使精子產(chǎn)生凝集和制動的抗精子抗體存在等。男子的生殖過程包括以下環(huán)節(jié):睪丸產(chǎn)生正常的精子;附睪使精子得到成熟;正常的精子運輸途徑和正常的附屬性腺功能;精子的排放和獲能;適宜的性生活以及精子在女性生殖道內(nèi)一系列生理活動直至受精。任何原因影響上述一個或幾個環(huán)節(jié)都將引起男性不育。

3 脊髓損傷對生殖的影響

對于脊髓損傷患者,由于受傷平面以下的運動感覺功能喪失,不能完成有效的性生活,受孕的過程受到影響。尤其是男性患者其生殖過程的幾個重要環(huán)節(jié)都受到影響,生殖功能障礙主要是由于勃起、射精功能障礙和精子質(zhì)量的下降造成不育[4]。

3.1 脊髓損傷導(dǎo)致的勃起功能障礙 陰莖勃起包括反射性陰莖勃起和心理性陰莖勃起,反射性陰莖勃起由骶段脊髓和副交感神經(jīng)系統(tǒng)共同調(diào)節(jié),而心理性陰莖勃起是由性交刺激與脊髓交感、副交感中樞相互作用的結(jié)果。陰莖勃起有賴于健全的神經(jīng)反射通路,是脊髓神經(jīng)共同調(diào)節(jié)的結(jié)果。因此脊髓損傷后可造成傳入或傳出脊髓神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能受損導(dǎo)致陰莖勃起功能障礙(ED)[5]。有60%～80%胸腰段脊髓損傷的男性不能勃起[6],近10%的患者存在心理性陰莖勃起功能障礙。勃起功能的保留與損傷的部位和程度有關(guān)。在完全性上運動神經(jīng)元損傷的患者中,93%～95%可出現(xiàn)反射性陰莖勃起,在不完全性上運動神經(jīng)元損傷患者中,勃起率可達93%～99%。另外,在完全性下運動神經(jīng)元損傷患者中,反射性陰莖勃起僅為0～12%,在不完全性下運動神經(jīng)元損傷中,90%的患者保存有勃起功能。

3.2 脊髓損傷導(dǎo)致射精功能障礙 射精包括精子的射出,會陰部肌肉的收縮和膀胱頸關(guān)閉等一系列過程。SCI患者射精功能障礙是由于以上過程失調(diào)導(dǎo)致的,SCI后能恢復(fù)自然射精的患者遠遠少于恢復(fù)勃起者[7]。

3.3 脊髓損傷導(dǎo)致的精子質(zhì)量的下降 具有完成生育能力的男性精子濃度最低要求是2×107/ml,其中至少60%應(yīng)具有活躍的運動能力。在對190例SCI患者電刺激射精的資料分析中發(fā)現(xiàn),僅 25例(13%)的精子濃度大于 2×107/ml,僅 1例(0.5%)的精子活力大于40%。一項對89例脊髓損傷男性患者與49例神經(jīng)功能正常的男性回顧性對照研究發(fā)現(xiàn),脊髓損傷患者精子各項參數(shù)的水平與神經(jīng)功能正常的男性相比,活動力僅為23.19%,僅有14.56%的形態(tài)正常,41.51%存在生育力[8]。脊髓損傷男性患者的精子質(zhì)量下降主要表現(xiàn)在:生育力降低、活動力降低、宮頸黏液穿透力降低、精子穿透力降低[9]。許多因素都會影響精子的質(zhì)量,如損傷水平、精液漿的變化、陰囊溫度升高、睪丸組織異常、藥物等。

3.4 脊髓損傷對女性生殖的影響 脊髓損傷對女性生殖的影響要比對男性生殖的影響小,但是脊髓損傷可造成性生活的困難,影響受孕。加之脊髓損傷患者常用的一些藥物可能會對卵子及精子質(zhì)量有不利影響,造成胚胎停止發(fā)育。如前列腺素抑制藥(如水楊酸類)常被SCI患者用來止痛和抑制異位骨化的形成。精液中的前列腺素濃度很高,抗前列腺素藥物有可能降低精液中前列腺素的濃度而引起不育,它也是孕期用藥的C類藥物。

4 脊髓損傷患者生殖康復(fù)的對策

4.1 生殖狀況的評估 每個脊髓損傷患者的損傷情況差異非常大,康復(fù)的情況及結(jié)局也各不相同。這就注定了對其生育力的影響不同,加之他們組成家庭后的情況差異,在生殖康復(fù)過程中的醫(yī)療要求就不同,這些諸多因素決定生殖狀況評估的重要性。

評估要涉及社會、經(jīng)濟、家庭和患者等方面,主要包括:既往受傷的情況、治療的情況、目前的身體狀況、家庭狀況、男女雙方的生殖能力、家庭的經(jīng)濟狀況及他們預(yù)期達到的目的等。根據(jù)評估的情況制定有針對性的醫(yī)療方案。

4.2 生殖康復(fù)的策略

4.2.1 如何得到男方正常的精液是非常重要的問題 主要是從勃起、射精、得到可供生殖的精子幾方面入手。

對勃起障礙目前的治療主要包括物理方式、口服或者注射藥物及手術(shù)治療等。如果患者能完成一次完全的勃起,但持續(xù)時間較短,可以嘗試使用靜脈壓縮帶[10]。但是如果不能完成,可口服5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑,常用的抑制劑有西地那非、他達拉非、伐地那非等。西地那非是最早應(yīng)用于治療ED的藥物,低劑量(25 mg)的西地那非即可有效治療脊髓損傷患者的ED[11]。伐地那非不僅可以顯著改善患者的勃起功能障礙,而且可增加患者的自信心[12]。他達拉非是一種長效的口服PDE5抑制劑,治療時間窗為36 h,口服吸收不受食物和酒精的影響。2006年加拿大[13]和韓國[14]分別對2400多例和 120例服用西地那非或他達拉非治療有效患者的觀察中發(fā)現(xiàn),更多患者傾向于選擇他達拉非,其原因之一就是能恢復(fù)晨間勃起[15]。此外,顧驤等對5例脊髓損傷截癱患者施行大網(wǎng)膜脊髓圓錐部移植手術(shù)后,發(fā)現(xiàn)患者可恢復(fù)陰莖勃起,其原因可能是進行大網(wǎng)膜脊髓移植后,圓錐獨立反射弧“蘇醒”并恢復(fù)運作,從而改善陰莖勃起功能[16]。

對于脊髓損傷導(dǎo)致的射精功能障礙,經(jīng)過多年的研究,一些方法已經(jīng)成功地被用于誘導(dǎo)射精,如:陰莖震動刺激法(PVS)、電射精法(EEJ)和外科取精術(shù)等。其中 PVS和 EEJ在臨床應(yīng)用得最為廣泛,PVS是臨床應(yīng)用的首選,可在家庭中由配偶幫助實施,成功率幾乎達100%。其次是EEJ。PVS適用于是損傷平面在T10～L3以上,并有少量的射精反射弧保留的患者[17]。80%具有完整的射精反射弧(T10以上)的脊髓損傷男性患者可通過PVS完成順行性射精。PVS具有使用簡單,無侵入性,無需麻醉,副作用少,順向射精,所獲精液質(zhì)量高等優(yōu)點。在一項研究中PVS還可能對減低患者的肌張力有幫助[18]。PVS所獲得的精子數(shù)量和質(zhì)量(成活率和運動活力)遠較經(jīng)直腸電刺激為高[19],已被推薦為脊髓損傷男性患者首選的取精方式[20]。EEJ是早在1948年由Horne應(yīng)用于治療。1975年第一次實現(xiàn)成功懷孕。約有93%的上運動神經(jīng)元損傷的患者和63%下運動神經(jīng)元損傷的患者應(yīng)用EEJ可完成順行射精[21]。另外,許多應(yīng)用震動刺激不能射精的患者采用電射精法可完成射精[22]。英國的一項研究顯示,EEJ聯(lián)合試管受精(invitro fertilization,IVF)有很高的射精成功率[23]。該方法也許可以使包括沒有完整射精反射弧在內(nèi)的所有類型脊髓損傷患者完成射精。多次的電射精取得的精液質(zhì)量比單次電射精的質(zhì)量要好。一項前瞻性隨機對照研究證實,接受多次電射精組的精子濃度及精子活動力總比率和妊娠率均優(yōu)于單次電射精組[24]。

當EEJ和PVS都失敗時可以考慮外科取精[25]。外科取精術(shù)包括經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)和睪丸精子獲取術(shù)(testicular sperm extraction,TESE)等。約86%的脊髓損傷患者的睪丸組織樣本活檢中發(fā)現(xiàn)有發(fā)育成熟的精子[26],通過睪丸精子獲取術(shù)也可取得可供生殖的精子。為了獲得準確的診斷或俘獲精子以供輔助生育技術(shù),往往需要在雙側(cè)睪丸幾個任意位置進行多次活檢以尋找精子,這將不可避免地對睪丸造成損傷。最近,以高能多普勒超聲為基礎(chǔ)的睪丸活檢技術(shù)可以在7個橫斷面獲得三維圖像以確定精子最可能存在的優(yōu)先區(qū),以預(yù)見最可能的精子發(fā)生部位,從而減少對睪丸的損傷。一般有睪丸穿刺抽吸、附睪穿刺抽吸和睪丸活檢3種方法。因經(jīng)皮附睪抽吸術(shù)(PESA)不會纖維化、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費用低、易被接受,正逐步取代開放式活檢,成為取精方法的最佳選擇。

另外,在精子質(zhì)量的改善方面已有實驗表明,維生素E可以改善脊髓損傷大鼠精子的功能,增加雄性附屬腺體的重量。希望通過對其潛在機制的研究,也可以將其作為恢復(fù)脊髓損傷男性患者精子功能和質(zhì)量的一種方法[27]。

4.2.2 受孕方式 精液收集后,可由男方用注射器將精液注入女方陰道內(nèi)授精,或由醫(yī)生注入子宮內(nèi)授精。如經(jīng)上述體內(nèi)授精女方仍不懷孕,可取出卵子進行體外授精,再植回女方子宮。宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination,IUI)已經(jīng)成功應(yīng)用于懷孕。如果多次的IUD仍不能懷孕,可采用精子卵漿內(nèi)注射技術(shù)(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)[28]。該技術(shù)可以彌補精子低活力和低數(shù)目的缺陷。已有報道聯(lián)合應(yīng)用TESE與ICSI的例子[29]。

人類輔助生殖技術(shù)(assisted reprouductive technology,ART)是近20余年來發(fā)展起來的以體外受精胚胎移植為中心的一系列技術(shù)方法及理論,是不孕不育治療的重要方法。尤其是近年發(fā)展的單精子卵胞漿內(nèi)注射技術(shù)為清除脊髓損傷患者生殖的障礙帶來希望。根據(jù)脊髓損傷患者不同的生育情況可采用宮腔內(nèi)人工授精、單精子卵胞漿內(nèi)注射完成生育的目的。將先進的科學(xué)方法應(yīng)用于臨床,解決患者的實際要求,真正實現(xiàn)他們的生殖康復(fù)是一項有意義且有益于社會的工作。

[1]Bennett CJ,Seager SW,Vasher EA,et al.Sexual dysfunction and electroejaculation in men with spinal cord injury:review[J].Urol,1988,139:453-457.

[2]Rajasekaran M,Monga M.Cellular and molecular causes of male infertility in spinal cord injury[J].Androl,1999,20:326-330.

[3]Horne HW,Paul DP,Munro D.Fertility studies in the human male with traumatic injuries of the spinal cord[J].N Engl Med,1958,239:959-970.

[4]Utida C,Truzzi JC,Bruschini H,et al.Male infertility in spinal cord trauma[J].Int Braz Urol,2005,3:375-383.

[5]劉剛.脊髓損傷患者勃起功能障礙臨床研究進展[J].中國康復(fù)理論與實踐,2004,10(5):283-284.

[6]李建軍,周天健.脊髓損傷及其所致殘疾的預(yù)防與預(yù)后[M].//周天健,李建軍.脊柱脊髓損傷現(xiàn)代康復(fù)與治療.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:868.

[7]張世民.脊髓損傷后的男性射精與生育[J].國外醫(yī)學(xué)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊,2002,22(3):106-110.

[8]Salsabili N,Ziaei AM,Taheri M,et al.Impact of sperm collection methods on sperm parameters in spinal cord injured men and compared to normal controls in icsi program[J].Sex Disabil,2006,24:141-149.

[9]Monga M,Gordon Z,Rajasekaran M.脊髓損傷與男性不育[J].中華男科學(xué),2002,8(4):235-240.

[10]Biering-Sφ rensen F,Sφ nksen J.Sexual function in spinal cord lesioned men[J].Spinal Cord,2001,39:455-470.

[11]沙鍵.西地那非在脊髓損傷ED患者中的應(yīng)用[J].中國男科學(xué)雜志,2007,21(12):65.

[12]Giuliano F,Rubio-Aurioles E,Kennelly M,et al.Vardenafil improves ejaculation success rates and self-confidence in men with erectile dysfunction due to spinal cord injury[J].Spine,2008,33(7):709-715.

[13]Lee J,Pommerville P,Brock G,et al.Physician-rated patient preference and patient-and partner-rated preference for tadalafilor sildenafil citrate:results from the Canadian'Treatment of Erectile Dysfunction'observational study[J].BJU Int,2006,98(3):623-629.

[14]Kim SC.Regaining of morning erection and sexual confidence in patients with erectile dysfunction[J].Asian JAndrol,2006,8(6):703-708.

[15]芮文斌,陳曉文.他達拉非治療ED療效和安全性新進展[J].中華男科學(xué)雜志,2009,15(10):956-959.

[16]顧驤,鄒雄偉,董海靈,等.截癱患者排尿及陰莖勃起功能恢復(fù)的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,26(12):1379-1381.

[17]Szasz G,Carpenter C.Clinical observations in vibratory stimulation of the penis of men with spinal cord injury[J].Arch Sex Behav,1989,18(6):461-474.

[18]Alaca R,Goktepe AS,Yildiz N,et al.Effect of penile vibratory stimulation on spasticity in men with spinal cord injury[J].Am JPhys Med Rehabil,2005,84(11):875-879.

[19]Saito K,Kinoshita U,Masahiko H.Direct and indirect effecats of electrical stimulation on the motility of human sperm[J].Int JUrology,1999,6(4):196-199.

[20]Sφ nksen J,Dana A.Penile vibratory stimulation and electroejaculation in the treatment of ejaculatory dysfunction[J].Int JAndrol,2002,25:324-332.

[21]Momose H,Hirao Y,Yamamoto M,et al.Electroejaculation in patients with spinal cord injury:first report of a large-scale experience from Japan[J].Int JUrol,1995,2(5):326-329.

[22]Brackett NL,Bloch WE,Lynne CM.Predictors of necrospermia in men with spinal cord injury[J].JUrol,1998,159(3):844-847.

[23]Brinsden PR,Avery SM,Marcus S,et al.Transrectal electroejaculation combined within vitrofertilization:effective treatment of ejaculatory infertility due to spinal cord injury[J].Hum Reprod,1997,12(12):2687-2692.

[24]Giulini S,Pesce F,Madgar I,et al.Influence of muliple transrectal electroejacculations on semen parameters and intracytoplasmic sperm injection outcome[J].Steril,2004,82(1):200-204.

[25]Silber SJ,Balmaceda J,Barrero C,et al.Pregnancy with sperm aspiration from the proximal head of the epididymis:a new treatment for congenital absence of the vas deferens.Fertil Steril,1988,50:525-528.

[26]Bors E,Engle ET,Rosenquist RC,et al.Fertility in paraplegic males:a preliminary report of endocrine studies[J].JClin Endocrinol,1950,10:381-398.

[27]Wang SL,Wang GC,Beverly E,et al.Beneficial effects of vitamin E in sperm functions in the rat after spinal cord injury[J].JAndrol,2007,28(2):334-341.

[28]Schatte EC,Orejuela FJ,Liphsultz OL,et al.Treatment of infertility due to anejaculation in the male with electroejaculation and intracytoplasmic sperm injection[J].JUrol,2000,163(6):1717-1720.

[29]Chung PH,Palermo G,Schlegel PN,et al.The use of intracytoplasmic sperm injection with electroejaculates from anejaculatory men[J].Hum Reprod,1998,13(7):1854-1858.