任建軍

山東菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科 菏澤 274000

我院近10年腦積水分流術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥32例,針對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生原因進(jìn)行探討,并就如何預(yù)防和治療進(jìn)行討論,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男 25例,女7例,年齡3～70歲。26例為交通性腦積水,6例為梗阻性腦積水。病因:自發(fā)性腦出血11例,外傷性腦出血 15例,顱內(nèi)感染3例,腫瘤3例。

1.2 手術(shù)方法 均采用V-P分流術(shù),應(yīng)用美國(guó)美敦力公司高中低壓分流裝置,穿刺點(diǎn)額角28例,三角區(qū)4例,分流管遠(yuǎn)端置人腹腔的部位為:肝臟膈面 3例,盆腔29例。

1.3 并發(fā)癥類(lèi)型 岀血2例(發(fā)生時(shí)間 1 d內(nèi)),感染8例(發(fā)生時(shí)間4～60 d),分流管堵塞 20例(發(fā)生時(shí)間5～300 d),皮下囊外露1例(發(fā)生時(shí)間 40 d),分流管自肛門(mén)脫出1例(發(fā)生時(shí)間350 d)。

2 結(jié)果

2.1 出血 1例穿刺點(diǎn)少量出血的病人,立即取出分流管,并給于腰穿置管持續(xù)引流,1月后再行分流,治愈出院。另1例病人穿刺道出血約30 ml并破入腦室,取出分流管,行腦室外引流,后因多臟器功能衰竭死亡。

2.2 感染 感染確診后,立即取出分流管,選擇有效足量抗生素治療,配合腰穿置管持續(xù)引流,感染均得到控制。3月后先后有6例再次手術(shù),愈合好。2例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。

2.3 堵塞 堵塞部位:腦室端9次,腹腔端 16次,其中2次以上病人3例。16例探查調(diào)整,一次成功13例,2～3次3例。4例腹腔端梗阻病例行皮下囊穿刺持續(xù)外引流(用5號(hào)頭皮針斜行刺入皮下囊,流出腦脊液后固定),時(shí)間3～7 d,4例緩解。

2.4 皮下囊外露 7歲幼兒,出院后1月復(fù)診,發(fā)現(xiàn)皮下囊露出,皮膚缺損0.5～0.8 cm,轉(zhuǎn)移皮瓣修補(bǔ)缺損,刀口一期愈合。

2.5 分流管自肛門(mén)脫出 3歲幼兒就診時(shí)發(fā)現(xiàn)分流管從肛門(mén)露出約30 cm,急癥手術(shù)更換腹腔段,痊愈出院。

3 討論

腦室-腹腔分流術(shù)是治療腦積水簡(jiǎn)單有效的方法,大部分病人之前有較長(zhǎng)的住院經(jīng)歷,自身體質(zhì)亞健康,體內(nèi)環(huán)境紊亂。分流術(shù)屬異物置入手術(shù),且路徑長(zhǎng),并發(fā)癥的易發(fā)因素較多,考慮經(jīng)濟(jì)方面的原因,分流手術(shù)一定要慎重、嚴(yán)格、仔細(xì),盡全力避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 出血 2例出血病人均是住院期間出現(xiàn)腦積水,由于長(zhǎng)期臥床,大量復(fù)雜用藥在體內(nèi)蓄積,體內(nèi)環(huán)境紊亂,術(shù)前檢查雖凝血機(jī)制正常,常為一種假象,手術(shù)耐受能力較差,細(xì)小穿刺即致出血。其中1例分流術(shù)+顱骨修補(bǔ)術(shù),創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)致穿刺道大出血,最后死亡,前功盡棄,值得反思。因此老、弱患者,術(shù)前一定要準(zhǔn)備充分,患者一般情況明顯好轉(zhuǎn),體內(nèi)主要臟器的各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。單純分流手術(shù),切勿附加其他手術(shù),盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷,必要時(shí)加強(qiáng)支持療法,方可避免出血等并發(fā)癥。

3.2 感染 分流手術(shù)感染一直是神經(jīng)外科醫(yī)生棘手的問(wèn)題,據(jù)報(bào)道發(fā)生率2%～8%,后果嚴(yán)重。包括局部神經(jīng)功能損傷、腦室內(nèi)多個(gè)分隔、腹腔膿腫、智力影響、癲風(fēng)險(xiǎn)及大量的醫(yī)療費(fèi)用甚至死亡。分析原因可能與下列因素有關(guān):(1)老幼病殘,自身抵抗能力差。(2)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng),有合并隱性感染或體內(nèi)有感染病灶未完全消失。(3)醫(yī)源性因素,如出血、術(shù)中污染等。(4)刀口愈合不良、皮膚感染、破潰或其他不良狀況。(5)腹腔感染致逆行感染。針對(duì)易發(fā)因素,應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性并給予預(yù)防:(1)手術(shù)時(shí)間選擇,患者一般情況、腦脊液動(dòng)態(tài)性狀、局部皮膚條件綜合加以考慮。對(duì)于既往有顱內(nèi)感染的病人,除連續(xù)監(jiān)測(cè)腦脊液常規(guī)外,還應(yīng)當(dāng)做腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)。(2)術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作,沖洗液加用慶大霉素。定位準(zhǔn)確,穿刺一次成功。分流裝置置入前沖洗,避免沾有微小異物。術(shù)中止血徹底,切勿大意。(3)圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素,能有效地預(yù)防防術(shù)后感染。體質(zhì)差的患者還應(yīng)注意增加營(yíng)養(yǎng),提高患者的抵抗力。(4)出現(xiàn)腹痛腹瀉的患者,應(yīng)注意預(yù)防腹腔感染。若腹腔出現(xiàn)感染,盡早選擇有效抗生素,控制感染,防止出現(xiàn)感染逆行。(5)對(duì)皮膚薄、皮下脂肪少的患者,應(yīng)盡量避免分流管處皮膚受壓和經(jīng)常磨擦,防止皮膚潰破。

3.3 堵塞 分流管堵塞是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約28%,包括腦室端、腹腔端梗阻。分流管梗阻的原因:(1)腦端阻塞原因多為脈絡(luò)叢吸附包裹,凝血塊、腦組織碎塊阻塞,另外分流管過(guò)深或過(guò)淺亦是一常見(jiàn)原因。針對(duì)發(fā)生原因,要首選側(cè)腦室前角為穿刺點(diǎn),以避免脈絡(luò)叢吸附包裹。術(shù)前參照CT、MRI片確定穿刺部位,一次穿刺成功,調(diào)整好置入腦室的長(zhǎng)度,一般置入腦室3～5 cm即可,腦室端距穿刺點(diǎn)顱骨外板的距離以6～7 cm為宜。(2)腹腔端阻塞:腹腔端阻塞常見(jiàn)原因?yàn)榇缶W(wǎng)膜包裹、分流管扭曲成角,以及腹腔端置入腹膜外等。筆者認(rèn)為腹腔端的包裹扭曲極難預(yù)防,但對(duì)于有這種病史的患者,再次置管時(shí),一定要將腹腔端放在腹腔肝臟膈面,可防止大網(wǎng)膜的包裹。對(duì)于以往有腹部大手術(shù)史或反復(fù)發(fā)生腸粘連的患者要慎用V-P分流。至于腹腔端置入腹膜外,極其罕見(jiàn),有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完全可以避免。筆者對(duì)幾例腹腔端阻塞患者,采用皮下囊穿刺外引流的方法,取得滿(mǎn)意效果,分析原因?yàn)?腦脊液刺激→腹腔內(nèi)容物受激惹→腹腔端被包裹或扭曲堵塞→刺激停止→阻塞緩解。皮下囊穿刺持續(xù)引流腦脊液,操作簡(jiǎn)單,風(fēng)險(xiǎn)較小,對(duì)于腹腔端梗阻的腦積水患者可做為首選治療方法。

3.4 皮下囊外露 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良皮下脂肪少及嬰幼兒患者,設(shè)計(jì)刀口時(shí),可將壓力閥囊放在耳前上,避免睡覺(jué)時(shí)擠壓,同時(shí)切勿反復(fù)按壓,并加強(qiáng)支持療法,促進(jìn)刀口一期愈合。

3.5 分流管自肛門(mén)脫出 極其少見(jiàn),多發(fā)生在嬰幼兒。患兒出現(xiàn)腸道炎癥或腸功能紊亂時(shí),腸脹氣、腸壁變薄、腸蠕動(dòng)活躍等因素致分流管下端容易穿破腸壁。對(duì)于分流的嬰幼兒患者,出現(xiàn)胃腸道不適時(shí),一定要請(qǐng)有關(guān)科室配合,積極對(duì)癥治療,避免此類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,隨著對(duì)腦積水分流手術(shù)并發(fā)癥的不斷認(rèn)識(shí) ,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的積極預(yù)防,以及手術(shù)技巧的不斷提高,并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)明顯降低。

[1]蔡桑,蔡學(xué)見(jiàn),董吉榮,等.側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水116例報(bào)告[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2004,1(4):181.

[2]王啟弘,劉恩重,韓占強(qiáng),等.腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(5):305.