雌激素臨床應(yīng)用的體會(huì)

金力榮 劉香國 王婧君

山東省昌邑市人民醫(yī)院（261300）

正常的月經(jīng)受大腦下丘腦-垂體-卵巢生殖軸（HPO）的調(diào)節(jié)。如HPO軸調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)可引起不規(guī)則的陰道流血，稱為功能失調(diào)性子宮出血[1]。

1 正常的月經(jīng)及周期

月經(jīng)≥21d，≤35d為正常周期；經(jīng)期2～7d；經(jīng)量20～60mL，≥80mL為月經(jīng)量過多。

2 月經(jīng)失調(diào)的分類

2.1 月經(jīng)稀發(fā)

月經(jīng)間隔＞40d或≥35d叫做月經(jīng)稀發(fā)。

2.2 月經(jīng)頻發(fā)

月經(jīng)間隔＜21d。

2.3 經(jīng)間出血

①經(jīng)前或月經(jīng)后出血；②黃體功能不足；③子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。

2.4 無排卵性功能失調(diào)性子宮出血，包括青春期功能失調(diào)性子宮出血和絕經(jīng)過渡期出血。

3 月經(jīng)失調(diào)的診斷

功能失調(diào)性子宮出血的診斷需要排除引起異常出血的器質(zhì)性原因，如妊娠相關(guān)出血、生殖器管腫瘤、感染、血液性疾病、肝腎疾病。

3.1 病史

包括患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應(yīng)包括已做過的檢查和治療情況。仔細(xì)詢問患者的月經(jīng)情況，了解不正常月經(jīng)的出現(xiàn)類型，是鑒別功能失調(diào)性子宮出血與其他異常子宮出血的最主要依據(jù)。

3.2 體格檢查

檢查有無貧血、甲狀腺功能減低、甲狀腺功能亢進(jìn)、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽性體征。婦科檢查應(yīng)排除陰道、宮頸及子宮病變；注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自宮頸管內(nèi)。

3.3 輔助檢查

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)常可做出功能失調(diào)性子宮出血的初步診斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否已有合并癥。

3.3.1 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

確定有無貧血及血小板減少。

3.3.2 凝血功能檢查

凝血酶原時(shí)間、部分促凝血酶原激酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等，排除凝血功能障礙性疾病。

3.3.3 尿妊娠試驗(yàn)或血β-HCG檢測，除外妊娠。

3.3.4 超聲檢查了解子宮大小、形狀，宮腔內(nèi)有無贅生物，子宮內(nèi)膜厚度。

3.3.5 基礎(chǔ)體溫測定（BBT）

基礎(chǔ)體溫單相示無排卵。雙相體溫者體溫升高天數(shù)≤11d提示黃體功能不全，高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前期出血提示黃體萎縮不全。

3.3.6 性激素測定

酌情檢查FBH、LH、E2、P、PRL，了解功能失調(diào)性子宮出血的類型。

3.3.7 診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下刮宮，異常子宮出血病程超過半年、或超聲子宮內(nèi)膜厚度＞12mm，或年齡＞40歲者，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡后刮宮，其目的包塊止血和明確子宮內(nèi)膜病理診斷。

3.3.8 孕激素撤退性出血試驗(yàn)

黃體酮20mg im qd×3～5d，停藥7d內(nèi)出現(xiàn)陰道流血為撤退性出血陽性。如撤退性出血陰性提示內(nèi)源性E不足；如為點(diǎn)滴狀出血示內(nèi)膜厚0.5cm，明顯出血示內(nèi)膜厚0.8cm左右。

4 鑒別診斷

4.1 化驗(yàn)血RT，排除血液病引起的出血。

4.2 與妊娠有關(guān)的檢查，排除妊娠引起的出血。

4.3 婦科檢查、B超檢查排除生殖道炎癥、腫瘤引起的出血。

4.4 詢問病史排除用藥不當(dāng)引起的出血或外傷引起的出血。

5 月經(jīng)失調(diào)的治療

具體方法有單用雌激素治療、孕激素序貫療法、雌孕激素合并療法、單孕激素療法。藥物方法：乙菧酚（20世紀(jì)60年代的常用化學(xué)合成藥，現(xiàn)已廢除）；尼爾雌醇（長效化學(xué)合成藥，現(xiàn)可用）。

5.1 子宮內(nèi)膜修復(fù)法

多用于青春期。補(bǔ)佳樂和倍美力是天然雌激素，廣泛用于臨床。補(bǔ)佳樂4mg q8h×3d→3mg q8h×3d→2mg q8h×3d→1mg q8h×3d→1mg bid×3d→1mg qd服至血止后20d停藥。

5.2 子宮內(nèi)膜脫落法（藥物性刮宮）

黃體酮20mg im qd×3～5d；可同時(shí)加用雄激素（丙酸睪丸酮），青春期25mg im qd×5d，更年期50mg im qd×3～5d。

5.3 子宮內(nèi)膜萎縮療法

5.3.1 大量孕酮

婦康片2.5～5mg qd×20～22d；安宮黃體酮8mg q6h～q8h×20d。

5.3.2 GnRH

諾雷德3.6mg im 每月一次×3個(gè)月，后2個(gè)月給予雌激素添加療法。

5.4 調(diào)整周期

5.4.1 雌孕激素序貫療法

多用于青春期功能失調(diào)性子宮出血。補(bǔ)佳樂1mg21d×3個(gè)月，口服補(bǔ)佳樂第10天加服安宮黃體酮6mg qd×11d，兩藥同時(shí)停用?；蚩诜a(bǔ)佳樂第15天加安宮黃體酮6mg qd×5d，停藥第7天開始下一周期。

5.4.2 后半周期治療

多用于更年期功能失調(diào)性子宮出血。安宮黃體酮8mg qd×11d（于月經(jīng)第10天口服）或用黃體酮20mg im qd×5（月經(jīng)第16天用）。周而復(fù)始，至月經(jīng)不來潮止。

5.4.3 雌激素合并療法

多用于生殖期月經(jīng)不調(diào)。媽富?。ㄟ_(dá)英35）1片qd×21d×3個(gè)月，停藥第7天開始下一周期。

5.4.4 絕經(jīng)期無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

可用補(bǔ)佳樂1mg qd×21d+安宮黃體酮2mg qd×21d，子宮切除的可單用E。絕經(jīng)1年后可用克齡蒙口服。用于糾正E低引起的相關(guān)癥狀。

6 其 他

另外E可用于產(chǎn)后退乳，補(bǔ)佳樂3mg（3～7mg）qd×3～5d。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南(草案)[J].中華婦產(chǎn)科學(xué),2009,44(3):129.