范海濤，王偉華，國(guó) 賀

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春 130041；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春 130033；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放療科，吉林 長(zhǎng)春 130033）

膀胱結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法有膀胱切開取石、體外震波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、大力碎石鉗碎石和經(jīng)尿道碎石等[1，2]。2006年1月～2008年10月，吉林大學(xué)第二醫(yī)院與吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院對(duì)于膀胱造瘺術(shù)后膀胱結(jié)石患者，通過(guò)造瘺口腎鏡或輸尿管鏡下超聲與氣壓彈道碎石，取得滿意療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組29例。男性23例，女性6例，年齡19～80歲，平均52.5歲。病程3個(gè)月～6年，平均1.5年。單發(fā)結(jié)石6例，多發(fā)結(jié)石23例。結(jié)石大?。ㄒ訶線片最大直徑表示）1.0～5.0 cm。膀胱造瘺原因：尿道狹窄16例，神經(jīng)原性膀胱5例，前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）尿潴留 8例。

1.2 器械與材料

美國(guó)ACMI公司生產(chǎn)的F 8.5單工作腔道半軟性輸尿管鏡；德國(guó)Wolf公司生產(chǎn)的F 20.8經(jīng)皮腎鏡；瑞士EMS公司第3代超聲彈道碎石清石系統(tǒng)與液壓灌注泵；日本Olympus公司經(jīng)尿道等離子電切鏡。

1.3 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉后均采用截石位，灌注液為0.9%鹽水。頭部抬高15°，術(shù)者立于患者右側(cè)，必要時(shí)患者向右側(cè)傾斜15°～25°。將膀胱造瘺管拔除，如果造瘺口能夠置入腎鏡，則直接置入腎鏡，直視下應(yīng)用超聲與彈道結(jié)合，將結(jié)石粉碎后吸出；如果造瘺口無(wú)法置入腎鏡，則置入輸尿管鏡，直視下應(yīng)用彈道探針擊碎結(jié)石。直徑小于0.4 cm結(jié)石，在液壓灌注泵鹽水沖洗下可經(jīng)造瘺口沖出；0.4～0.6 cm結(jié)石可用取石鉗取出。操作中，應(yīng)注意保護(hù)膀胱黏膜。將結(jié)石清除后，重新留置膀胱造瘺管。

8例合并BPH患者同期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethal resection of the prostate，TURP），碎石后經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，再行TURP。

術(shù)后常規(guī)抗炎、補(bǔ)液、對(duì)癥治療。TURP患者術(shù)后1～3 d，將膀胱造瘺管拔除，瘺口愈合后再將尿管拔除，平均術(shù)后10 d拔管。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間30～180 min，平均55 min。無(wú)大出血、膀胱穿孔、結(jié)石殘留等。TURP 8例術(shù)中無(wú)電切綜合征。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～24個(gè)月，平均6個(gè)月。2例患者術(shù)后15個(gè)月再發(fā)膀胱結(jié)石，再次行經(jīng)膀胱造瘺口鏡下超聲與彈道碎石術(shù)。TURP患者術(shù)后病理皆為BPH，術(shù)后患者排尿通暢，無(wú)尿失禁，將造瘺管拔除后造瘺口愈合良好。1例患者術(shù)后6個(gè)月尿道狹窄，經(jīng)定期尿道擴(kuò)張后治愈。

3 討論

對(duì)神經(jīng)原性膀胱及由于特殊原因不能耐受較大手術(shù)的下尿路梗阻患者或下尿路全程狹窄的患者，永久性恥骨上膀胱造瘺術(shù)仍是目前泌尿外科常用術(shù)式。蕈狀造瘺管或氣囊導(dǎo)尿管的長(zhǎng)期留置可以成為結(jié)石形成的核心，也是感染形成的誘因[3]。膀胱結(jié)石是BPH的常見并發(fā)癥，發(fā)生率在10%以上，結(jié)石形成與BPH引起的膀胱頸出口梗阻以及出現(xiàn)殘余尿有關(guān)。膀胱結(jié)石形成后將進(jìn)一步加重下尿路梗阻，應(yīng)同期處理[4]。部分基層醫(yī)院因無(wú)法處理，僅給予膀胱造瘺引流尿液。尿路結(jié)石也是神經(jīng)原性膀胱功能障礙的常見并發(fā)癥，發(fā)生的主要原因有：骨質(zhì)脫鈣發(fā)生高尿鈣癥、尿液引流不全和尿液淤滯、合并尿素分解細(xì)菌的感染。神經(jīng)原性膀胱導(dǎo)致的尿路結(jié)石以膀胱結(jié)石為主[5]。尿道狹窄患者亦常伴發(fā)膀胱結(jié)石[6]。較小的膀胱結(jié)石可選用溶石、碎石、排石治療，較大的膀胱結(jié)石通常選用經(jīng)尿道強(qiáng)力碎石鉗取石、氣壓彈道碎石、液電碎石、ESWL或膀胱切開取石等。膀胱多發(fā)結(jié)石或結(jié)石堅(jiān)硬者，強(qiáng)力碎石鉗取石須反復(fù)經(jīng)過(guò)尿道操作，并發(fā)癥多，且還受膀胱鏡直徑的限制。＞5.0 cm或數(shù)量較多的膀胱結(jié)石手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，一些心肺功能差的患者不易耐受；膀胱腔隙大，結(jié)石位置不固定，液電碎石反復(fù)跟蹤對(duì)膀胱、尿道黏膜的損傷大；膀胱切開取石創(chuàng)傷更大，住院時(shí)間長(zhǎng)。經(jīng)尿道膀胱鏡鞘或電切鏡鞘下輸尿管鏡氣壓彈道碎石，是臨床處理膀胱結(jié)石的常用方法，但因碎石效率差、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中容易損傷膀胱，故對(duì)于大體積或多發(fā)結(jié)石不適用。此外，術(shù)中由于膀胱內(nèi)液體全部從鞘內(nèi)流出而致膀胱空虛、膀胱黏膜皺襞隆起、結(jié)石嵌頓在膀胱黏膜皺襞內(nèi)，尋找結(jié)石或碎石過(guò)程中易損傷黏膜導(dǎo)致出血，甚至引起膀胱穿孔。手術(shù)中須反復(fù)退出電切鏡鞘，置入輸尿管鏡沖水入膀胱觀察尋找結(jié)石，操作繁雜，術(shù)后容易尿道感染。經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，因膀胱內(nèi)液體引流不暢，結(jié)石活動(dòng)度大，不易固定碎石，不能同時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗，易使術(shù)野不清，而且取出結(jié)石困難，僅適用于小體積結(jié)石[7]。尿道狹窄患者無(wú)法行經(jīng)尿道碎石術(shù)。

本組29例患者，因不同原因于本院或外院行恥骨上膀胱造瘺術(shù)后，膀胱容量明顯小，行ESWL困難。因結(jié)石住院治療時(shí)，造瘺通道已經(jīng)形成，且部分患者因尿道狹窄等原因不適宜做經(jīng)尿道碎石術(shù)，故筆者選擇經(jīng)造瘺口途徑。其優(yōu)點(diǎn)在于：①將超聲或氣壓彈道探針自膀胱造瘺通道垂直插入，易接觸到膀胱腔各部位的結(jié)石，無(wú)盲區(qū)；②可以將結(jié)石固定于膀胱底部，操作方便，碎石可靠；③聯(lián)合應(yīng)用超聲與氣壓彈道碎石，充分發(fā)揮與結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn)，碎石時(shí)間短，效率滿意；④創(chuàng)傷小，屬于微創(chuàng)手術(shù)。通過(guò)膀胱造瘺口，無(wú)須另取通道，無(wú)須擴(kuò)張或使用外鞘，可以直接置入腎鏡或輸尿管鏡操作；⑤膀胱造瘺對(duì)于BPH合并膀胱結(jié)石擬一期行碎石與TURP的患者可以術(shù)中低壓灌洗，能有效降低電切綜合征的發(fā)生，膀胱結(jié)石、BPH能一期手術(shù)完成；⑥可以通過(guò)造瘺口反復(fù)操作。本組2例患者術(shù)后15個(gè)月再發(fā)膀胱結(jié)石，給予兩次經(jīng)造瘺口碎石，效果滿意。

本組資料顯示，對(duì)于膀胱造瘺術(shù)后膀胱結(jié)石患者通過(guò)造瘺口腎鏡或輸尿管鏡下超聲與氣壓彈道碎石，屬于微創(chuàng)手術(shù)，效果滿意。作為一種新開展的手術(shù)方法，要求成熟的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，術(shù)中注意保護(hù)膀胱黏膜，術(shù)者應(yīng)能熟練掌握腔鏡操作，靈活地處置各種情況。

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