孫麗威

吉林省白城市洮北區(qū)幸福社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（137000）

會陰側(cè)切術(shù)和縫合術(shù)是臨床產(chǎn)科常用的一種手術(shù)方法，主要針對不能順產(chǎn)的產(chǎn)婦施行該手術(shù)。會陰通常只有2～3cm長，但生產(chǎn)時可拉伸至約10cm長。初次分娩時，拉伸會陰是相對較困難的。所以，可以采取會陰側(cè)切術(shù)，以防止產(chǎn)婦會陰撕裂、保護盆底肌肉，且切開后容易修補和愈合的更好。為此，筆者將會陰側(cè)切術(shù)的適應(yīng)證、麻醉方法和手術(shù)方法以及縫合術(shù)進行總結(jié)，以指導(dǎo)臨床產(chǎn)科實踐，更好地維護產(chǎn)婦和嬰兒的健康。

1 適應(yīng)證

1.1 初產(chǎn)婦頭位分娩時會陰較緊，會陰體長，組織硬韌或發(fā)育不良、炎癥以及水腫或急產(chǎn)時會陰未能充分?jǐn)U張，估計胎頭娩出時將發(fā)生Ⅱ度以上裂傷者。

1.2 各種原因所導(dǎo)致的頭盆不稱者。

1.3 經(jīng)產(chǎn)婦曾作會陰切開縫合或修補后瘢痕大，影響會陰擴展者。

1.4 產(chǎn)鉗助產(chǎn)，胎頭吸引器助產(chǎn)或初產(chǎn)臀位經(jīng)陰道分娩者。

1.5 早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或胎兒宮內(nèi)窘迫需減輕胎頭受壓并及早娩出者。

1.6 患有心臟病或高血壓等妊娠合并癥，需縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)婦過度用力而增加心臟負(fù)擔(dān)者。

產(chǎn)科醫(yī)師在看到胎頭快露出陰道口時，就會在第一時間判斷胎兒的大小，會不會造成會陰嚴(yán)重撕裂，然后再決定是否施行會陰切開術(shù)；如醫(yī)師判斷產(chǎn)程很順利，即使不剪會陰，撕裂的傷口也不大時，可避免手術(shù)。

2 麻醉方法

分為陰部神經(jīng)阻滯麻醉和局部浸潤麻醉2種，最好選用陰部神經(jīng)阻滯麻醉，因從臨床觀察局部浸潤麻醉后行會陰側(cè)切術(shù)，常伴有不同程度的陰道裂傷，甚至裂傷達后穹窿，造成縫合困難，增加患者痛苦，嚴(yán)重時形成陰道直腸瘺。

陰部神經(jīng)阻滯麻醉用8～9號腰穿針穿刺。左手食、中指放人陰道觸及坐骨棘做引導(dǎo)，右手持帶腰穿針的注射器，針管內(nèi)裝入1%普魯卡因或1%利多卡因5～10mL，取肛門與坐骨結(jié)節(jié)連線中點（即側(cè)切傷口頂端）打一皮丘，將腰穿針針頭向坐骨棘刺人達骶棘韌帶處，再進針1.5cm，有落空感后回抽無血，即注入1%普魯卡因或1%利多卡因5mL，然后抽回長針頭至皮下，在切開側(cè)大小陰唇皮下作扇形注射。

3 會陰側(cè)切術(shù)

患者取膀胱截石位，采用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉。當(dāng)宮縮時，將左手食指和中指放入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁，食中指所指的角度為45°，用會陰側(cè)切剪自會陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45°方向剪開會陰。但當(dāng)胎頭近著冠或已著冠（即會陰部高度隆起）時，手指所指的角度為60°～70°，否則待胎頭娩出后會陰部放松側(cè)切角度不足45°，即傷口靠近肛門，一是易損傷肛門括約肌或直腸，二是易增加被感染機會。切口一般為4～5cm，應(yīng)注意陰道黏膜與皮膚切口等長，否則外大里小達不到側(cè)切的目的，切開的組織有皮膚、皮下組織、陰道黏膜，球海綿體肌及會陰淺深橫肌。因陰道黏膜下靜脈叢較豐富，切開后應(yīng)用紗布壓迫止血，大的血管應(yīng)結(jié)扎或鉗夾結(jié)扎止血或縫扎止血。

4 改良縫合術(shù)

縫合應(yīng)在胎盤娩出后按解剖層次逐層縫合，縫合前先用0.2%甲硝唑溶液沖洗會陰切口，陰道內(nèi)填塞紗布卷以免宮腔血液下流影響視野。

4.1 第一步：縫合陰道黏膜

以左手指中指放入陰道撐開陰道壁，暴露整個陰道黏膜切口，檢查切口有無延裂或舌型裂傷，縫合線為1號或1-0Dexon（微嬌）可吸收線，從切口頂端上0.5cm處做連續(xù)或者鎖邊縫合，直達處女膜環(huán)外即后聯(lián)合的黑白交界處，這時將縫線向后退0.2～0.3cm再縫1針，以防縫線松動，將縫線留2.0～3.0cm長剪斷，以備后面打結(jié)。

4.2 第二步：縫合肌層

先用甲硝唑液沖洗傷口，一是達到消毒目的，二是沖洗傷口表面的血液及凝血塊，使視野清楚。若肌層裂傷較深需縫兩層時，第一針應(yīng)從會陰后聯(lián)合端開始，無裂傷時均從側(cè)切頂端開始，用剩余的可吸收線作連續(xù)縫合，不留死腔，拉緊縫線，以免造成血腫，解剖層次清楚，對合整齊，肌層縫完后不打結(jié)。

4.3 第三步：縫合皮下組織及皮膚

肌層縫完后縫線達后聯(lián)合端，不打結(jié)，繼續(xù)連續(xù)縫合皮下組織，靠近切口頂端約0.5～0.8cm處縫針，應(yīng)沿切口方向直接穿出最頂端的真皮層，最后用美容法即真皮內(nèi)連續(xù)縫合法縫合皮膚，針距不易過長，以免影響皮膚對合整齊，一般0.5～0.6cm為宜，至后聯(lián)合處打結(jié)（即與該處原保留的線結(jié)打結(jié)）。縫合完畢后取出陰道內(nèi)填塞的紗布，做肛查，最后用雙氧水沖洗傷口，放置酒精或0.2%甲硝唑溶液浸濕紗布敷于創(chuàng)面。

4.4 優(yōu)點

①Dexon可吸收線易吸收，一般于10～14d天水化。②傷口內(nèi)打結(jié)少，只有三結(jié)即陰道頂端、肌層頂端、舟狀窩處。③局部血運好，不易因打結(jié)過多造成血運受阻，引起局部缺血壞死，另一方面不易形成浸潤塊而致傷口感染。④免拆線，抗炎治療3d即可出院，減少患者住院天數(shù)，減輕患者痛苦，相應(yīng)減少患者不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。⑤不易因傷口感染而致外陰變形，達到美容效果。

5 側(cè)切后傷口的恢復(fù)

5.1 如廁后沖洗

婦女分娩后完，大小便之后都應(yīng)該用水由前往后沖洗會陰，避免細菌感染。

5.2 保持傷口干燥

如廁、洗完澡后，用面紙輕拍會陰部，保持傷口的干燥與清潔。

5.3 切忌用力

不要用力解便，以避免縫補的傷口再裂開。

5.4 勿提重物

產(chǎn)后1個月內(nèi)，不要提舉重物，也不要做任何耗費體力的家事和運動。

5.5 避免性行為

產(chǎn)后6周內(nèi)，應(yīng)該避免性行為的發(fā)生。