邵 明

江蘇省宜興市第二人民醫(yī)院急診內(nèi)科（214221）

目前在基層醫(yī)院里急性有機磷農(nóng)藥中毒仍相當常見，由于其發(fā)病迅速，病情多變，而且容易在恢復期出現(xiàn)急劇惡化等情況，所以如何在早期建立一個快速有效的急救體系，對保證患者生命的意義重大。宜興市第二人民醫(yī)院急診內(nèi)科在2008年2月至2010年2月共收治63例急性有機磷農(nóng)藥中毒患者，除1例患者由于器官功能衰竭死亡外，其余62例患者均成功救治出院，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

63例急性有機磷農(nóng)藥中毒患者（男性28例，女性35例）的年齡10～78歲，其中口服（包括誤服）中毒46例，田間勞動時因防護不當致皮膚接觸中毒17例；重度中毒18例，中度中毒26例，輕度中毒19例；甲胺磷中毒37例，樂果中毒24例，1605中毒2例。

1.2 清除毒物

快速、有效的清除毒物，這是搶救的第一步。對于經(jīng)皮膚接觸中毒的患者，首先要脫去被污染的衣服，然后對接觸部位用肥皂水反復洗刷；若是口服（包括誤服）有機磷農(nóng)藥中毒者，不管中毒時間長短、病情輕重，均應立即洗胃，而且要反復改變體位徹底洗胃。具體措施如下：①一般使用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水或清水，如農(nóng)藥種類不明，最好用清水；②洗胃液的溫度以接近體溫為宜。過冷可導致寒顫，從而加重病情；過熱可使胃黏膜血管擴張，加速毒物吸收；③洗胃方法：采用全自動洗胃機（TJCB，天津賽盟醫(yī)療公司）反復沖洗，洗胃必須嚴格控制出、入液體量，這樣可防止高鈉血癥和水中毒的發(fā)生，每次灌入量300～500mL，直到洗出液清亮并無蒜臭味為止。④洗胃后應常規(guī)予以甘露醇或硫酸鈉導瀉。

1.3 合理使用解毒劑

根據(jù)病情合理應用阿托品仍是目前搶救有機磷農(nóng)藥中毒最為關鍵的措施。其用藥原則為：早期、適量（劑量先大后?。?、反復間隔給藥（間隔時間先短后長）、盡快達到“阿托品化”。判斷阿托品化的指標要全面：①體溫上升，但≤37.5℃；②顏面潮紅；③腺體分泌減少，皮膚干燥無汗，口腔黏膜干燥，流涎消失，肺部濕性音顯著減少或消失；④瞳孔擴大（≤5mm）且不再縮??；⑤心率增快。其中皮膚和口腔黏膜干燥、心率增快、肺部濕性音減少是判斷阿托品化的可靠指標。阿托品的用量要根據(jù)阿托品化的綜合指標，即體溫、面色、皮膚、瞳孔、心率等變化，其中體溫變化最為重要[1]。實踐證明，有機磷農(nóng)藥中毒時，可通過調(diào)整阿托品用量，使體溫穩(wěn)定在37.8～38.5℃，凡體溫超過38.5℃以上即應停藥觀察，以防發(fā)生阿托品中毒。

1.4 早期使用復能劑

一旦確診是有機磷農(nóng)藥中毒，應盡早、足量使用膽堿酯酶復活劑（如解磷定），使盡量多的磷?；憠A酯酶盡快復活，以解除危及生命的“膽堿能危象”[2]。膽堿酯酶復活劑的用藥原則為：①及早用藥，超過48h磷?；憠A酯酶即“老化”，不易復活。②首劑足量，以達到較高血藥濃度。③重復用藥。同時監(jiān)測膽堿酯酶活性，當全血膽堿酯酶濃度達到50%～60%時須停藥觀察。

1.5 其他對癥處理

①持續(xù)高濃度吸氧，必要時機械通氣正壓給氧，加強濕化措施并及時吸痰；②脫水劑佐激素治療腦水腫，以增強療效；③糖皮質(zhì)激素可提高心肌對缺氧的耐受性，促進心肌代謝，改善中毒對心肌的損害；④糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

2 結 果

除1例患者由于器官功能衰竭死亡外，其余62例患者經(jīng)住院觀察1周后全部中毒癥狀及體征消失，痊愈出院。出院后隨訪3個月，無不良后遺癥發(fā)生。

3 討 論

綜上所述，近兩年宜興市第二人民醫(yī)院急診內(nèi)科對急性有機磷農(nóng)藥中毒患者的治愈情況非常好，主要是由于我們在早期建立一個快速有效的急救體系，特別是對阿托品的合理使用，同時對患者輔以呼吸機和適當?shù)募に刂委?。但是一些重度有機磷農(nóng)藥中毒患者病情兇險，應加強生命監(jiān)測。尤其要預防反跳這一嚴重的并發(fā)癥。反跳主要由于洗胃不徹底，毒物繼續(xù)在腸道吸收；乙酰膽堿積聚增多；阿托品減量過快，間隔時間過長[3]。一旦發(fā)生反跳，應迅速重建阿托品化，阿托品用量較反跳前數(shù)倍至數(shù)十倍，以對抗體內(nèi)更多的乙酰膽堿積聚。持續(xù)高濃度吸氧，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。

急救工作需要醫(yī)師、護士、患者和家屬的全力配合，除了精湛的醫(yī)療技術，患者和家屬的心理作用也不能忽視。

[1]張曉偉,鄧春利.有機磷農(nóng)藥中毒的規(guī)范化治療[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2008,2(2)：4.

[2]王元明.急性有機磷農(nóng)藥中毒治療的幾個關鍵環(huán)節(jié)[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2010,8(3)：125.

[3]王志軍.有機磷農(nóng)藥中毒反跳的預防[J].蛇志,2010,22(1)：59-60.