潘 恂 馮建國 王育良

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)（210029）

2 常州市第一人民醫(yī)院（213003）

臨床上有一部分青光眼患者同時存在不同程度的白內(nèi)障，目前多數(shù)醫(yī)師采用青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。但是患者常常是在青光眼發(fā)作時就診，眼球處于炎癥和高眼壓狀態(tài)，聯(lián)合手術(shù)有較大難度，易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。對于一些眼壓較高且不易控制的青光眼合并白內(nèi)障患者，采用先行12點(diǎn)小梁切除再行顳側(cè)或鼻側(cè)透明角膜超聲乳化術(shù)，取得較好臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

青光眼合并白內(nèi)障患者15例（15眼），男9例（9眼），女6例（6眼），年齡48～70歲，平均年齡59.7歲。原發(fā)性閉角性青光眼13例，原發(fā)性開角性青光眼2例。術(shù)前眼壓18～42mmHg，平均（25.33±2.31）mmHg。術(shù)前視力：＜0.05有3例，0.05～0.3有8例，0.3以上4例。術(shù)后隨訪1、3、6個月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 眼壓控制后在12點(diǎn)部位做傳統(tǒng)小梁切除術(shù)。眼壓＞25mmHg，藥物短期不能控制，行前房穿刺后行小梁切除術(shù)。年齡＜60歲，術(shù)中使用2%絲裂霉素。

1.2.2 術(shù)后2個月觀察眼壓下降且平穩(wěn)，濾過泡扁平。在門診行顳側(cè)或鼻側(cè)透明角膜切口超聲乳化術(shù)，放置折疊式人工晶體。

2 結(jié) 果

2.1 眼壓

術(shù)后1個月眼壓8～19mmHg，平均（15.14±2.31）mmHg，平均降低（10.25±2.37）mmHg。術(shù)后3個月眼壓10-18 mmHg，平均（15.63±2.62）mmHg，平均降低（10.74±2.68）mmHg。術(shù)后6個月眼壓8～18mmHg，平均（13.23±2.34）mmHg。術(shù)前、術(shù)后眼壓比較差異均有顯著性（t檢驗，P＜0.05）。

2.2 視力

超乳術(shù)后1個月0.05～0.3者5眼，＞0.3者10眼；術(shù)后3月0.3以上12眼。

2.3 濾過泡情況

裂隙燈下觀察濾過泡，濾過泡透明，結(jié)膜囊狀微隆起，形成功能性濾過泡。

2.4 術(shù)后反應(yīng)

角膜 術(shù)后第1天角膜輕度水腫，后彈氏膜皺折5只眼，治療1周后消退。1只眼持續(xù)4周消退。有3只眼角膜后見色素性KP。

虹膜反應(yīng) 房水輕度閃輝為7眼，瞳孔區(qū)絮狀滲出1眼，治療后吸收。虹膜部分后粘連。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

未發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償，重度淺前房，惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

對青光眼合并白內(nèi)障患者手術(shù)治療的方法通常有分期手術(shù)和聯(lián)合手術(shù)，如：①單純行抗青光眼手術(shù)，眼壓完全正常后再行白內(nèi)障手術(shù)；②單純行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)用藥物控制眼壓；③青光眼、白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)[1]。

有研究表明[2]，原發(fā)性閉角型青光眼中61.9%.的患者與虹膜和睫狀體的解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。文獻(xiàn)報道[3]，聯(lián)合術(shù)術(shù)后濾過泡的形成率＜50%。這說明部分術(shù)眼無外引流功能，仍由小梁網(wǎng)內(nèi)引流功能代償。對于青光眼合并白內(nèi)障，如果是因為晶狀體膨脹或過熟而引起的，可做單純白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)；如不是，可先做青光眼手術(shù)，待日后再擇期行白內(nèi)障手術(shù)。因為此時眼部充血明顯，聯(lián)合手術(shù)術(shù)后反應(yīng)比較重。

青光眼合并白內(nèi)障患者同時患有兩種病變，雖然目前聯(lián)合手術(shù)已被大多數(shù)醫(yī)師接受并使用，而且手術(shù)也由過去的青光眼小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘除過渡到小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)，但是同時施行兩種手術(shù)，在同一鞏膜長隧道切口內(nèi)行白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入+小梁切除，切口處操作過多，易發(fā)生術(shù)后濾過泡瘢痕化。另外，長隧道切口行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，增加了手術(shù)的難度。

單純小梁切除術(shù)設(shè)備要求簡單，手術(shù)操作難度較小，在沒有開展超聲乳化手術(shù)的基層醫(yī)院可先行小梁切除手術(shù)，可阻止視功能的進(jìn)一步損害。有報道，行抗青光眼手術(shù)后多年，再行白內(nèi)障手術(shù)，仍可很好地恢復(fù)患眼的視功能[4]。

對于術(shù)前眼壓高于40mmHg，前房極淺的青光眼白內(nèi)障患者，角膜霧狀水腫，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量減少，功能下降，同時行晶狀體超聲乳化手術(shù)易出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償并發(fā)癥。若先行小粱切除，待眼壓下降，眼球平靜后，擇期再行超乳人工晶體植入術(shù)，可避免發(fā)生角膜失償?shù)炔l(fā)癥[5,6]。

透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)，其切口遠(yuǎn)離虹膜根部，術(shù)中不易發(fā)生前房角、結(jié)膜和虹膜損害，有利于保護(hù)青光眼術(shù)后的結(jié)膜濾過泡，維持眼壓穩(wěn)定。顳側(cè)或鼻側(cè)切口，避開了12點(diǎn)的濾過區(qū)域，不影響原濾過通道通暢，有利于維持術(shù)后的房水平衡和眼壓穩(wěn)定。另外，分期手術(shù)可以在小梁切除術(shù)中使用抗纖維增生藥物，減少術(shù)后濾過泡瘢痕化的發(fā)生。透明角膜切口超聲乳化術(shù)，不必縫合，散光小，手術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)后視力恢復(fù)快，并發(fā)癥少，手術(shù)效果好[7]。

一般來說[8]，在施行抗青光眼手術(shù)之前，眼壓一定要降至較低水平，控制眼部充血、葡萄膜反應(yīng)等，以減少術(shù)中和術(shù)后眼內(nèi)出血、葡萄膜炎、前房不形成、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生。但有些患者盡管給予足量的藥物治療，眼壓仍不能控制，時刻威脅殘存的視功能；有些老年青光眼患者同時患有某些全身性疾病，對降眼壓藥物反應(yīng)不敏感，如果長時間使用降眼壓藥物，很可能會發(fā)生電解質(zhì)紊亂，腎功能異常等其他并發(fā)癥。對術(shù)前眼壓難以控制的患者，手術(shù)時可先緩緩放出少量前房水，使眼壓降至相對正常狀態(tài)，使手術(shù)安全進(jìn)行。

對于青光眼合并白內(nèi)障患者的手術(shù)方式的選擇，應(yīng)根據(jù)病因，結(jié)合眼壓、角膜、前房情況綜合考慮，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到復(fù)明增視的目的。

[1]董曉菲.小切口非超聲乳化白內(nèi)障-青光眼聯(lián)合手術(shù)治療效果分析[J].中外健康文摘,2009,6(5)：91-92.

[2]王寧利,歐陽潔,周文炳等.中國人閉角型青光眼房角關(guān)閉機(jī)制的研究[J].中華眼科雜志,2000,36(1)：48-50.

[3]王已群,席保紅.青光眼合并白內(nèi)障的人工晶體植入術(shù)[J].國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊,1995,19(4)：342-344.

[4]朱翠芝.抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的臨床觀察[J].中國實用醫(yī)刊,2009,36(13)：63-64.

[5]Verges C,Cazal J,Lavin C.Surgical strategies in patients with cataract and glaucoma[J].Curt Opin Ophthalmol,2005,16(1)：44-52.

[6]Shingleton BJ,Alan CO,Donoghue MW,et a1.Efficacy of glaucoma filtration surgery in pseudophakic patients with or without eonjuntival scarring[J].J Cataract Refract Surg,2004,30(12)：2504-2509.

[7]劉紅云,陳真.青光眼術(shù)后透明角膜切口晶狀體超聲乳化術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2004,26(7)：465-466.

[8]邢剛.高眼壓狀態(tài)下青光眼合并白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(33)：4930.