崔淑云

吉林省白城市結(jié)核病防治研究所（137000）

咯血是肺結(jié)核最常見的急重癥之一。在活動(dòng)性和痰涂陽性的肺結(jié)核患者中，咯血癥狀分別占30%和40%[1]?？┭侵负硪韵潞粑廊魏尾课怀鲅螅?jīng)過口腔咯出。咯血指每次咯血量少于100mL，中等量咯血指每次咯血量在100～200mL，而大咯血指一次咯血量超過200mL或24h內(nèi)咯血量超過500mL或48h內(nèi)咯血量超過600mL。大咯血持續(xù)不止，可引起失血性休克。無論咯血量的多少，都可引起窒息，這是引起肺結(jié)核死亡的主要原因。由于肺結(jié)核咯血窒息發(fā)病突然，病情危急，如延誤搶救，常常導(dǎo)致死亡。因此，臨床醫(yī)師對(duì)每一個(gè)肺結(jié)核咯血患者都應(yīng)密切觀察病情，積極就地?fù)尵龋瑺幏謯Z秒，高度警惕，以防意外發(fā)生。

1 咯血的治療

1.1 一般處理

①穩(wěn)定患者情緒，保持環(huán)境安靜，要求患者注意休息，鼓勵(lì)患者將血咯出，不要屏氣，避免呼吸。②讓患者取患側(cè)臥位，以減少出血，避免血液流向健側(cè)。③如患者情緒緊張、煩躁不安，但無嚴(yán)重呼吸功能障礙和體質(zhì)極度衰弱者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮（安定）5～10mg，口服或肌內(nèi)注射；劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳劑，如可待因15～30mg，3次/d，口服，以對(duì)癥治療，并有降低熊內(nèi)肺循環(huán)壓力的作用。④氣促者，給予氧氣治療。⑤同時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的病情，做好大咯血和咯血窒息的各項(xiàng)搶救的準(zhǔn)備工作。⑥定期記錄咯血量，監(jiān)測呼吸、脈搏和血壓等生命體征，若有口渴、煩躁、厥冷、面色蒼白、咯血不止或窒息表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行搶救。

1.2 止血藥物的應(yīng)用

1.2.1 垂體后葉素

該藥的療效迅速而顯著，能使肺循環(huán)壓力降低，而達(dá)到迅速止血的目的。具體用法為：①大咯血者，以垂體后葉素5～10U溶于10%葡萄糖溶液20～40mL，緩慢靜脈注射，5～20min注射完畢，必要時(shí)間隔6h以上重復(fù)。若出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、出汗、胸悶、胸痛、排便感覺和血壓升高等不良反應(yīng)，應(yīng)減慢注射速度，甚至停止用藥。②咯血持續(xù)或短期反復(fù)咯血者，將垂體后葉素10～20U溶于10%葡萄糖溶液500mL中，緩慢靜脈滴注。對(duì)高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭者和孕婦，以及過去對(duì)本藥物有明顯不良反應(yīng)者，均應(yīng)慎用。

1.2.2 普魯卡因

普魯卡因具有擴(kuò)張血管、減低肺循環(huán)壓力的作用，用前需做皮試。具體用法為：①普魯卡因150～300mg溶于5%葡萄糖溶液500mL，緩慢靜脈滴注。②普魯卡因150mg溶于5%葡萄糖溶液40mL，緩慢靜脈注射，1～2次/d。

1.2.3 糾正凝血障礙的藥物

主要為抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血作用。即時(shí)止血作用不如前述藥物明顯，多用于持續(xù)咯血者。其他常用藥物包括：①6-氨基乙酸6g溶于5%葡萄糖溶液250mL，靜脈滴注，2次/d。②對(duì)羧基芐胺100～200mg溶于25%葡萄糖溶液40mL，靜脈滴注，2次/d。③止血環(huán)酸250mg溶于25%葡萄糖溶液40mL，靜脈注射，1～2次/d?；蛑寡h(huán)酸750mg溶于5%葡萄糖溶液500mL，靜脈滴注。但是，此類藥物的療效不確切。

1.2.4 其他藥物

①立止血1kU肌內(nèi)注射，立止血1ku入小壺，1～4次/d。②安絡(luò)血10mg肌肉或靜脈注射，2次/d；或安絡(luò)血5mg口服，3次/d。③云南白藥0.5～1.0g口服，3次/d。④維生素C200～300mg口服，3次/d。

1.3 輸血

輸血可以改善并糾正由于失血而導(dǎo)致的失血性休克狀態(tài)，并能補(bǔ)充凝血因子，以利止血及預(yù)防再次出血。持續(xù)大咯血出現(xiàn)循環(huán)血容量不足現(xiàn)象，如收縮壓降至12.0kPa以下時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，而少量多次輸新鮮血（100～200mL/次）尚有促進(jìn)止血作用。輸血開始速度應(yīng)加快，盡快升高收縮壓；輸血量應(yīng)根據(jù)測定的中心靜脈壓來確定，輸血輸液過多、過快易引起肺水腫。

1.4 人工氣腹

適用于反復(fù)大咯血。首次注氣量為1000～1500mL，必要時(shí)隔1～2d重復(fù)注氣1次。

1.5 手術(shù)治療

對(duì)于出血部位明確而無手術(shù)禁忌證的大咯血患者，做急診外科手術(shù)，可挽救患者生命。

2 咯血窒息的識(shí)別和搶救

咯血窒息是引起患者死亡的主要原因，應(yīng)能及早識(shí)別，并進(jìn)行及時(shí)搶救。

2.1 窒息的識(shí)別

2.1.1 患者咯血時(shí)突然感到胸悶難受，煩躁不安，端坐呼吸，驚恐，氣促發(fā)紺，血液咯出不暢或見暗紅色血塊。

2.1.2 患者突然出現(xiàn)呼吸困難，伴明顯痰鳴音（“咕?！币簦?。神情呆滯，血液咯出不暢；或在大咯血過程中，咯血突然停止，口唇指甲青紫。

2.1.3 咯血突然中止、呼吸增速、吸氣時(shí)鎖骨上窩、肋間隙和上腹部凹陷，或僅僅從鼻腔、口腔流出少量暗紅色血液，旋即張口瞪目，面色灰白或發(fā)紺，胸壁塌陷，呼吸音減弱或消失。

2.2 緊急搶救

窒息搶救的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，糾正缺氧。

2.2.1 迅速置患者頭低足高位、身體與水平面呈45°角的俯臥位，并使患者頭后仰，保持呼吸道通暢。頭偏向一側(cè)，用壓舌板或張口器撬開口腔，并用舌鉗將舌拉出，清除口腔、鼻部和咽部血塊，用適當(dāng)?shù)牧α颗膿艋颊呓?cè)胸背部，振動(dòng)堵塞在氣管內(nèi)的血塊或積血，使血液（塊）由氣管咯出。也可直接刺激咽部以咳出血塊，解除窒息。

2.2.2 用導(dǎo)管自鼻腔插至咽喉部，籍吸引器吸出血液（塊）。在直接喉鏡下做氣管插管或硬質(zhì)支氣管鏡直接插管，通過沖洗和吸引亦可迅速建立呼吸通道。估計(jì)需要較長時(shí)期做局部治療者，則做氣管切開。

2.2.3 氧療

吸入較高濃度的氧，或高頻通氣治療，如自主呼吸極弱或消失，則進(jìn)行人工通氣治療。

2.2.4 窒息解除后，繼續(xù)進(jìn)行相應(yīng)處理

如繼續(xù)保持呼吸道通暢，糾正酸中毒，補(bǔ)充血容量，控制和防治休克。

2.2.5 后期處理

腦水腫、腎功能衰竭、呼吸道感染、肺不張等。

咯血窒息發(fā)生后，應(yīng)立即就地?fù)尵?，不能過分地強(qiáng)調(diào)搶救環(huán)境和條件，這樣會(huì)延誤搶救時(shí)間和搶救時(shí)機(jī)，造成搶救失敗。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：46.