刁永艷

吉林省遼源市第二人民醫(yī)院（136200）

1 病例資料

患者男性，26歲，因“腹痛，腹瀉1個(gè)月半，關(guān)節(jié)腫痛2周”入院。1個(gè)月半前患者在進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)腹瀉，為膿血便，每日解大便10次左右，伴發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，伴有左下腹疼痛，糞便培養(yǎng)提示：福氏志賀菌，腸鏡：結(jié)腸多發(fā)性潰瘍（痢疾？）。糞常規(guī)：黏液+，血液±，白細(xì)胞15～20個(gè)/HP，紅細(xì)胞 10～12個(gè)/HP。血常規(guī)：WBC 4.5×10/L，N 71.9%，L 18.1%，PLT 247×10/L。給予諾氟沙星，香蓮片口服，頭孢霉素V號靜脈點(diǎn)滴，1周后腹瀉停止，但仍有黏液便。予硫氮磺胺吡啶（SASP）灌腸治療無好轉(zhuǎn)。3周后出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限。繼之出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃左右，左肘關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，伴左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。既往無關(guān)節(jié)炎病史。入院查體：體溫38.2℃，神清，精神可，心肺聽診無殊，全腹無壓痛及反跳痛，左側(cè)踝關(guān)節(jié)，左側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限伴皮溫升高，余肢體活動(dòng)可。入院后糞常規(guī)：黏液+，余（－），肝腎功能、電解質(zhì)均正常。C反應(yīng)蛋白（CRP）16.2mg/dl（－），類風(fēng)濕因子（RF）20.0IU/mL（－），抗O”171IU/mL（－），免疫球蛋白IgG 1820mg/dl，IgA278mg/dl，IgM 323mg/dl。肝膽胰脾腎B超：肝損。糞培養(yǎng)無細(xì)菌、真菌、厭養(yǎng)菌生長。綜合臨床表現(xiàn)診斷為“細(xì)菌性痢疾后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎”，予以丁胺卡那霉素、口服來立信抗炎，地塞米松、強(qiáng)的松抑制變態(tài)反應(yīng)，關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸恢復(fù)，復(fù)查糞常規(guī)無異常。住院17天好轉(zhuǎn)出院。隨訪2個(gè)月，關(guān)節(jié)腫痛消失、活動(dòng)自如。

2 討 論

痢疾后關(guān)節(jié)炎是志賀氏菌感染后引發(fā)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（reactive arthritis REA）。是由關(guān)節(jié)感染而觸發(fā)的炎癥性關(guān)節(jié)病。臨床特點(diǎn)為發(fā)病前1～8周曾存在胃腸道或泌尿生殖系感染，此后二周左右炎癥性關(guān)節(jié)病，表現(xiàn)為非對稱性寡關(guān)節(jié)炎，與HLA-B27相關(guān)，腸外的癥狀可包括發(fā)熱、腹痛、眼部癥狀、皮膚和泌尿系統(tǒng)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限及腰背部或頸痛等。

本病與福氏菌流行關(guān)系密切，但已證實(shí)也可繼發(fā)于宋氏菌感染或是散發(fā)病。好發(fā)于青年男性。國外報(bào)道志賀菌感染陽性患者反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎為7%，2%有肌肉骨骼癥狀（肌腱炎、附著點(diǎn)病及滑囊炎）。嚴(yán)重者可并發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎。國內(nèi)方儒修報(bào)道痢疾后Reiter關(guān)節(jié)炎，單獨(dú)發(fā)生關(guān)節(jié)病癥變者發(fā)生率20.1%。合并有肝腎損害者罕見。本病關(guān)節(jié)病變常為急性非化膿性，好發(fā)于膝、踝、肘等大關(guān)節(jié)，以下肢關(guān)節(jié)為多，呈不對稱分布，肌腱炎及附著點(diǎn)炎癥（enthesitis），也是突出特征；本例無眼部病變，肝功能正常但B超提示有損害，肘和踝關(guān)節(jié)同時(shí)受累且活動(dòng)受限。

早期及輕型病例X線檢查正常，以后可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)腔變窄和侵蝕性改變，重者有骨膜炎、骨膜增生。本病RF常陰性，但HLA-B27陽性率接近80%。發(fā)病機(jī)制未完全闡明，可能由志賀氏菌2-md質(zhì)粒編碼的細(xì)菌成分與抗原提呈細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞）表面的HLA-B27分子的特異部分結(jié)合，導(dǎo)致CD8+T細(xì)胞的致關(guān)節(jié)炎反應(yīng)，或因致病菌攜有模擬HLA-B27抗原的成分被識別而發(fā)病。本病轉(zhuǎn)為慢性發(fā)生率高，對預(yù)后估測應(yīng)受到重視。

治療以對癥及理療康復(fù)治療為主。非甾體抗炎藥(NSAIDS)和必要時(shí)皮質(zhì)激素應(yīng)用可有效緩解癥狀。本病例病情較重給予腎上腺皮質(zhì)激素治療癥狀緩解較快，3個(gè)月隨訪已治愈。也有不少報(bào)道發(fā)現(xiàn)四環(huán)素治療有一定療效。

[1]曾灰馀.血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病診療新進(jìn)展.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2000;20(1)：51.

[2]樓方岑.傳染病手冊.第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1.

[3]T Hannu1,L Mattila2,A Siitonen3 Reactive arthritis attributable to Shigella infection： a clinical and epidemiological nationwide study.Annals of the Annals of the Rheumatic Diseases 2005;64：594-598.