蔡愛(ài)萍

當(dāng)具有生長(zhǎng)能力及功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥，其病具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植能力。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)?，F(xiàn)將浙江省金華市中醫(yī)院2003年1月-2009年1月共收治10例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者（6例在外院實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)）的臨床及護(hù)理資料作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者10例，年齡26～39歲，平均31.44歲；10例均發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后，病程為術(shù)后8個(gè)月至2年?；颊呔憩F(xiàn)腹壁腫塊與月經(jīng)相伴的腹壁切口周期性疼痛，經(jīng)期腫塊增大，疼痛明顯，經(jīng)后腫塊縮小，疼痛逐漸減輕，程度輕重不一。體檢均有手術(shù)切口瘢痕處孤立或多今結(jié)節(jié)，2～5cm，形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、與周圍組織境界欠清、有不同程度觸痛，尤以經(jīng)期明顯，病灶表淺者，經(jīng)期局部皮膚呈紫藍(lán)色。7例腹部彩色B超提示腹壁內(nèi)低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣欠清晰，無(wú)完整包膜，包塊內(nèi)未探及明顯血流頻譜。

1.2 治療方法 術(shù)前未用藥，直接手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇月經(jīng)前后，切除病灶周邊至少5mm的正常組織。2例病灶侵及腹直肌前鞘及腹直肌，行補(bǔ)片修補(bǔ)并引流。術(shù)后均末用藥。

1.3 結(jié)果 患者均4～6d出院，術(shù)后病檢均證實(shí)為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，無(wú)一惡變。患者術(shù)后隨診6個(gè)月至3年無(wú)復(fù)發(fā)，手術(shù)效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）術(shù)前溝通。此類患者因長(zhǎng)期疼痛，加之此病繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，大多表現(xiàn)有擔(dān)心、憂郁、懷疑手術(shù)是否能徹底解決病痛。護(hù)士要熱情接待患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，根據(jù)患者的具體情況介紹手術(shù)、麻醉方法及預(yù)后，細(xì)心解答患者所提的各種問(wèn)題，消除不良情緒，更好地配合手術(shù)。同時(shí)向其介紹成功病例，增強(qiáng)患者自信心，并要求家屬給予心理支持。術(shù)前l(fā)d晚，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（地西泮2片口服），以確保患者充足的睡眠。（2）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前半小時(shí)備皮，腹部體毛較重者，用一次性備皮刀刮凈毛發(fā)，備皮時(shí)動(dòng)作輕柔，避免劃傷皮膚及腹部包塊：不重者，僅用絡(luò)合碘液擦拭腹部皮膚即可。（3）術(shù)前1d給予腸道準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑給予50%硫酸鎂40mL（服后15min需大量喝水1500mL左右），或甘油灌腸劑110mL灌腸1次。術(shù)前12h禁食，10h禁水。

2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）術(shù)后一般護(hù)理。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)6～8h，吸氧。指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)，以防嘔吐引起嗆咳。（2）術(shù)后體位及活動(dòng)?；颊叻祷夭》亢笕フ砥脚P，膝下墊20cm左右軟墊，以減輕腹壁傷口張力，利于愈合。6h后可取半坐臥位，但仍膝下墊軟墊。48h以內(nèi)多臥床，48h后可適當(dāng)增加活動(dòng)。傷口較大者臥床72h。（3）傷口及疼痛護(hù)理。由于病灶常與腹直肌筋膜、肌層甚至腹膜有廣泛粘連，腫塊切除范圍至少包括周邊5cm的正常組織，切口創(chuàng)面常較一般手術(shù)大。護(hù)理人員需觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)和程度，給予有效止痛措施，必要時(shí)使用自控鎮(zhèn)痛泵。指導(dǎo)患者在咳嗽、翻身時(shí)用手按住切口部位，以減少對(duì)切口的張力刺激，有利于減輕疼痛。觀察傷口有無(wú)滲血滲液情況，保持傷口敷料的清潔干燥。如有滲液，要督促醫(yī)生及時(shí)換藥，如患者出汗較多，應(yīng)及時(shí)協(xié)助其擦浴，并更換干凈衣褲。（4）術(shù)后飲食。術(shù)后指導(dǎo)合理膳食，多食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)食物；同時(shí)囑其多食粗纖維食物，防止便秘引起腹壓過(guò)大而影響傷口愈合。（5）預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，在接觸患者前洗手，保持床單的整潔。遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測(cè)體溫，術(shù)后3d會(huì)陰沖洗，每日1次，限制探視減少感染概率。（6）出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持外陰清潔，1個(gè)月內(nèi)避免坐浴及性生活，預(yù)防慢性咳嗽、便秘等增加腹壓的因素。如有不適，隨時(shí)復(fù)診，1個(gè)月后復(fù)查。

3 討論

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥是剖宮產(chǎn)手術(shù)一種少見(jiàn)的并發(fā)癥，屬醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥最常見(jiàn)的類型，用內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)來(lái)解釋腹壁子宮內(nèi)膜異位癥已被普遍接受。國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為0.03%～0.45%[1]。常因術(shù)時(shí)干紗布擦宮腔的過(guò)程中，子宮內(nèi)膜間質(zhì)脫落，黏附在新鮮腹壁切口上增殖分化形成子宮內(nèi)膜異位癥。不同時(shí)期子宮內(nèi)膜種植能力不同，其次序?yàn)椋涸陆?jīng)前期＞間歇期＞分泌期＞月經(jīng)后期＞早期妊娠＞晚期妊娠[2]。本病的預(yù)防措施為（1）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，以減少醫(yī)源性子宮內(nèi)膜種植的可能性。（2）術(shù)中保護(hù)：如用紗布保護(hù)好兩側(cè)的切口：切開子宮時(shí)迅速吸引血液防止外流；防止粗暴娩出胎盤，保證胎盤胎膜娩出的完整性；縫合前徹底沖洗切口，術(shù)者清洗雙手，重新更換紗布、血管鉗、縫合針等。（3）術(shù)后積極促進(jìn)產(chǎn)婦的身體康復(fù)，增強(qiáng)其免疫力。（4）另外提倡產(chǎn)后哺乳6月以上，有可能降低腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)藥物反應(yīng)差，手術(shù)治療為首選[3]。手術(shù)時(shí)機(jī)以月經(jīng)前后為宜，此時(shí)異位病灶界限清楚，易徹底切除[4]。術(shù)前給予心理安慰，積極腸道準(zhǔn)備；術(shù)中護(hù)理人員增強(qiáng)醫(yī)源性防護(hù)意識(shí)，熟悉腹壁切口內(nèi)膜異位癥醫(yī)源性種植的主要環(huán)節(jié)，提高手術(shù)及術(shù)中護(hù)理配合技巧；術(shù)后注意體位，加強(qiáng)傷口護(hù)理，預(yù)防感染，預(yù)防下肢靜脈血栓形成等護(hù)理策略。治療及護(hù)理效果滿意。

[1]陳韻仙，譯.剖宮產(chǎn)瘢痕宮內(nèi)膜異位癥[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·婦產(chǎn)科分冊(cè)，1990，17（1）：97.

[2]蘇應(yīng)寬，劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M]，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：51.

[3]宋可新，劉珠鳳，趙茹，等.腹壁整形術(shù)在腹壁病灶切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（2）：70.

[4]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué) [M]，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1520 ～ 1623.