劉啟勝,董衛(wèi)國

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科,湖北 武漢 430060)

1 干細胞技術(shù)的倫理問題

干細胞是具有自我更新、高度繁殖、多向分化潛能的細胞。這些細胞可以通過誘導(dǎo)而分化成為各種不同的組織細胞,從而構(gòu)成機體各種復(fù)雜的組織器官。[1]干細胞的上述特點使它具有廣闊的應(yīng)用前景;但是干細胞技術(shù)在帶給人們無限希望的同時,也為我們帶來了一系列的倫理問題。目前,獲取干細胞主要有以下幾種途徑:①胚胎;②成體干細胞;③通過向皮膚細胞注入逆轉(zhuǎn)錄酶病毒制造 iPS細胞。迄今為止,胚胎仍然是主要的干細胞來源(胚胎干細胞是全能干細胞)。這就帶來一個問題:人類早期胚胎算不算是一個“人”?如果它是一個生命,那為了獲取一些有用的細胞而創(chuàng)造一個生命再毀滅它顯然是不合倫理道德的。很多倫理學(xué)家,例如康德,認為人的尊嚴禁止將人工具化為純粹的對象或手段。而以為他人提供“備用的身體部分”為目的來制造胚胎,無疑是將人類生命還原為純粹的功利價值。[2]再就是,用于制造胚胎的體細胞核移植技術(shù),同時可用于生殖性克隆以及制造人類 -動物混合胚胎。倫理學(xué)家擔(dān)心,這樣一來人就會喪失人性和尊嚴,而只剩下“可被操縱的一團物質(zhì)”。[3]在他們看來,干細胞技術(shù)的主要倫理問題是,“生物技術(shù)的未來召喚我們……打開通往后人類(post-human)的大門?！盵3]在后人類社會里,我們像機器一樣被制造,原先被認為屬于我們的“身體部分”像零件一樣被任意組合。當我們真的有一天被帶入這樣一個“醫(yī)學(xué)烏托邦”[4]時,我們還剩下什么呢?剩下的大概只有一個問題:我們自己是什么?所以干細胞倫理問題的核心,并不在于是否能破壞作為生命的原初形態(tài)的胚胎,而是包括上述①和②在內(nèi)的所有干細胞技術(shù)共同面臨的“后人類問題”。

在應(yīng)用層面,干細胞技術(shù)也會產(chǎn)生一系列倫理問題。正如其它現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)一樣,干細胞技術(shù)在應(yīng)用前也要進行廣泛的臨床試驗。這些試驗潛伏著諸多不確定因素,因而有著很高風(fēng)險。如何保證臨床受試者的安全問題?國際干細胞研究協(xié)會強調(diào),合理的安全性、有效性和臨床前研究非常重要,“在干細胞療法用到病人身上前必須極其謹慎”。[5]即使干細胞技術(shù)被批準應(yīng)用到病人身上,它本身所固有的不確定性也會帶來倫理問題。例如 iPS細胞就易于誘發(fā)非原生性腫瘤,于是就有如何保證病人安全的問題;再就是,干細胞技術(shù)蘊藏了巨大的商機和經(jīng)濟利益,而利益沖突常常會在研究者、投資者以及管理者中引起職業(yè)倫理問題等。這些問題如果得不到解決,那么,干細胞技術(shù)帶給我們的好處很快就會被淹沒。

2 問題的治理

上述問題迫使我們思考“應(yīng)該怎樣合理地研究和利用干細胞技術(shù)”,在給出答案之前,還需反思一下問題本身的性質(zhì)。干細胞倫理問題并不是純粹的科學(xué)內(nèi)部的問題,而是牽涉到科學(xué)家、投資者、管理者、病人和家屬,甚至是全人類的復(fù)雜問題。問題的復(fù)雜性除了來自利益相關(guān)者眾多的原因外,還有新技術(shù)本身所固有的不確定性。誰也無法確定地知道干細胞技術(shù)會帶給病人什么樣的風(fēng)險,會給人類的生物屬性以至于社會屬性帶來什么樣的改變。問題的廣泛性和不確定性決定,我們無法像以往一樣依照專家意見事先制訂出一套周全的規(guī)章制度來進行管理。因為在極度的不確定性面前,誰都不是合格的專家,誰都沒有權(quán)利將自己的意見強加于他人,而讓他人承受巨大的風(fēng)險。因此,干細胞倫理問題需要我們有新的思路和方法。

新思路的一個基本出發(fā)點是,容許利益相關(guān)方加入問題的討論和解決過程。于是原先的垂直管理(government)被取代為水平治理(governance)。治理是“個人與機構(gòu)、公家與私人治理其共同事務(wù)的諸多方式的總和。它是一個持續(xù)不斷的過程。這個過程可使不同的或?qū)α⒌睦嫦嚓P(guān)者彼此適應(yīng),采取合作的行動?！盵6]治理注重科學(xué)、技術(shù)和政治之間的關(guān)系,特別強調(diào)民主參與、科學(xué)和廣大的社會問題之間的互動,以及政治沖突和爭論的解決辦法。治理暗含了科技的發(fā)展與控制,不簡單地是政府或國家的事情。在眾多行動者中,國家和政府只是在一個去中心化的網(wǎng)絡(luò)和變動的權(quán)力集合體中扮演一個角色,而非引導(dǎo)社會朝向特定目標的唯一力量。由于治理考慮到了大量利益相關(guān)者的觀點和看法,所以它有利于形成得到充分信息支持的決策和過程,從而提高控制措施的質(zhì)量。另外,治理所提倡的廣泛的實質(zhì)性參與還能提升政策制定和知識生產(chǎn)的接受水平。

治理為我們應(yīng)對干細胞倫理問題提供了一條新路徑。干細胞技術(shù)的研究與應(yīng)用牽涉不同利益相關(guān)者之間的相互協(xié)作,比如科學(xué)家和臨床醫(yī)生、科學(xué)家和投資者、臨床醫(yī)生和病人、臨床醫(yī)生和倫理審查委員會等之間的相互協(xié)作。這樣的協(xié)作要解決的不僅僅是科學(xué)中的問題,比如細胞培養(yǎng)、動物實驗、臨床研究等;還有更高層面的科學(xué)和社會之間的互動關(guān)系問題,例如讓公眾理解干細胞技術(shù)的前景和潛在的風(fēng)險、和政府溝通、讓國家和地區(qū)在干細胞研究領(lǐng)域提供經(jīng)濟和政策上的支持、處理好知識產(chǎn)權(quán)和醫(yī)患關(guān)系等。這些問題并非相互獨立,而是相互影響,牽一發(fā)而動全身的。

3 基于新的治理進路,針對干細胞的倫理問題,筆者提出如下幾點建議:

3.1 加強各利益相關(guān)方之間的協(xié)商合作

①加強科學(xué)家和臨床醫(yī)生間的合作,使基礎(chǔ)研究能夠快速轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用,而臨床應(yīng)用中遇到的新問題也能夠及時反饋給實驗室再做進一步研究,從而實現(xiàn)雙向發(fā)展,相互補充提高;②加強企業(yè)、研發(fā)單位與政府之間的合作。只有通過這種“三螺旋”式的合作,不確定性才有可能得到有效控制;③加強社會監(jiān)督與對話。干細胞技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)引起公眾的高度關(guān)注,而公眾的態(tài)度和意見會直接影響干細胞研究的開展和結(jié)果。因此,公眾的參與是干細胞技術(shù)治理的重要一環(huán)。允許公眾參與、進行社會監(jiān)督意味著干細胞技術(shù)的研究與應(yīng)用應(yīng)該在開放、透明的環(huán)境中進行。這樣,公眾就可以在倫理難題與實用價值之間自主地進行權(quán)衡與選擇。對胚胎生命的扼殺與個體生命的拯救比起來哪個更為重要?在死亡的威脅與被物化地操縱之間應(yīng)該怎樣做出選擇?這些都是需要協(xié)商才能解決的問題。

3.2 完善國家法律法規(guī),盡快出臺干細胞研究與應(yīng)用的管理辦法

例如制訂嚴格控制或禁止生殖性克隆以及人類 -動物混合胚胎研究的法律。在治理的模式下,國家和政府仍然是重要的力量。國家的法律法規(guī)具有普遍的約束力,政府具有公權(quán)力,這決定了它們?nèi)匀挥兄e足輕重的作用。不過,新的管理辦法除了要考慮社會秩序與經(jīng)濟效益等傳統(tǒng)因素外,還必須堅持人類基本倫理原則,必須充分考慮社會文化的因素。

3.3 加強宣傳,幫助公眾理解干細胞技術(shù)

干細胞技術(shù)的目標不僅在于將科學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用,更重要的是要被病人和公眾所接受。這是因為,一方面,干細胞研究需要病人和公眾參與到臨床試驗中;另一方面,公眾對該研究的參與和理解程度也會影響到政府和國家的經(jīng)費投入。因此,如何向公眾準確地表述干細胞治療,幫助公眾理解干細胞科學(xué),從而在科學(xué)家和醫(yī)生與病人和公眾間建立起信任關(guān)系,對干細胞技術(shù)的健康發(fā)展很有必要。

3.4 提高干細胞技術(shù)工作者的倫理素質(zhì)

技術(shù)工作者很容易產(chǎn)生盲目的自信,還經(jīng)常會卷入到利益沖突之中。因此,有必要成立專業(yè)的指導(dǎo)委員會,幫助技術(shù)工作者充分意識到干細胞研究與應(yīng)用過程的不確定性,提醒他們注意臨床受試者的安全,監(jiān)督他們遠離利益沖突。國際干細胞研究協(xié)會強調(diào),“合理的安全性、有效性和臨床前研究的重要性,在干細胞療法用到病人身上前必須極其謹慎。”[5]可以通過召開專題會議等形式強化細胞技術(shù)工作者的倫理意識。

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