葉添文,嚴(yán)望軍,倪 斌,王來根,張鳳琴,張紅武

(上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科,上海 200003)

2001年 6月國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì) (IIME)制定了本科醫(yī)學(xué)教育“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”,列出了醫(yī)學(xué)生必須具備的七項(xiàng)最基本要求,其中醫(yī)學(xué)生的臨床技能和溝通技能是兩大部分。[1]在臨床技能方面,醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在診斷和處理病例時(shí)必須講求效果和效率。在交流技能要求方面,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)通過有效的溝通創(chuàng)造一個(gè)便于與病人、病人親屬、同事及衛(wèi)生保健隊(duì)伍中其他成員和公眾之間進(jìn)行相互學(xué)習(xí)的環(huán)境。醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)主要集中在體格檢查、制訂治療方案、安全用藥以及穿刺術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)等操作技術(shù)方面。臨床交流與溝通技能培養(yǎng)主要包括詢問病史、病情告知、向患者解釋治療與檢查的必要性和情況,以及與其他醫(yī)護(hù)人員討論診治情況。因此,在教學(xué)中開設(shè)臨床交流技能課程,其目的在于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患者、同事之間有效的交流能力。在醫(yī)療工作中,臨床技能和交流技能的重要性是不分主次的,是不可分割的一個(gè)整體。由于教育體制、教學(xué)模式等各種原因,國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校將這兩大類課程分開來教學(xué)。2005年,國(guó)外有學(xué)者提出臨床技能與交流技能并重培養(yǎng)的教學(xué)模式,即交互式教學(xué)。[2]

1 分開式教學(xué)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床技能和交流技能發(fā)展不平衡

對(duì)醫(yī)學(xué)生交流與溝通能力的培養(yǎng)受到越來越多醫(yī)學(xué)教育工作者的重視,一些醫(yī)學(xué)院校也陸續(xù)開設(shè)了一系列與交流溝通相關(guān)的課程,并取得了一定的成效。但是,多數(shù)醫(yī)學(xué)院校把交流技能培養(yǎng)課程從臨床技能課程中分出來,開設(shè)臨床交流技能的課程,如開設(shè)《醫(yī)學(xué)生禮儀》、《醫(yī)患溝通藝術(shù)》、《醫(yī)患溝通理論與實(shí)踐》、《臨床醫(yī)患溝通與交流技巧》等各種課程。這種教學(xué)方法可能在學(xué)習(xí)交流技能的早期是有好處的,便于學(xué)生系統(tǒng)、條理地學(xué)習(xí)相關(guān)理論和技能。但是,這種教學(xué)方式造成了臨床技能與交流技能的分割培養(yǎng),容易導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生的臨床技能和交流技能發(fā)展的不平衡。

另外,把交流技能和臨床技能分開的教學(xué)模式并不能真實(shí)反映臨床工作的實(shí)際情況,缺乏實(shí)踐的支持。兩種技能發(fā)展的不平衡對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床處理能力的發(fā)展非常不利。醫(yī)生可能擁有豐富的知識(shí)和扎實(shí)的臨床技能,了解醫(yī)學(xué)的最新研究進(jìn)展,但由于交流技能的缺陷,導(dǎo)致其不能將掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技術(shù)很好地應(yīng)用于對(duì)患者的診斷和治療中。交流與溝通能力的落后往往導(dǎo)致醫(yī)療處理能力總體水平的下降。[3]另一方面,如果醫(yī)生具有很好的交流技能,但沒有扎實(shí)的理論知識(shí)和過硬的操作技能,不了解學(xué)科的研究進(jìn)展和治療現(xiàn)狀,也就不能很好地為患者解除病痛。

2 交互式教學(xué)更符合臨床實(shí)踐情況,有助于醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展

交互式教學(xué)意味著在教學(xué)中臨床技能和交流技能培養(yǎng)并重。這要求教師在臨床教學(xué)中,在教育學(xué)生如何診斷治療疾病的同時(shí),教給學(xué)生如何與患者及其家屬進(jìn)行有效、高效的交流與溝通技能。這種教學(xué)模式與以往的教學(xué)模式的最大區(qū)別就是,不再將臨床技能與交流技能培養(yǎng)分割開來,醫(yī)學(xué)生受到的教學(xué)情景更接近臨床工作的實(shí)際情況。它不是單純?yōu)榻虒W(xué)而教學(xué),而是將教學(xué)與臨床緊密聯(lián)系在一起。這種教學(xué)模式培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生更符合生物-心理 -社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求。

在臨床教學(xué)中常能發(fā)現(xiàn),一些學(xué)生基礎(chǔ)理論、基本技能很扎實(shí),但是不知道如何與患者進(jìn)行溝通交流、不知道和帶教老師、護(hù)士、同學(xué)如何相處;而有些學(xué)生交流技能較強(qiáng),但一遇到臨床問題就不知道怎樣處理解決。因此,臨床技能的培養(yǎng)是醫(yī)患交流與溝通的基礎(chǔ),醫(yī)患交流與溝通是臨床診斷和治療的需要,[4]二者在臨床實(shí)踐中是相輔相成、協(xié)調(diào)統(tǒng)一的。臨床技能和交流技能交互式教學(xué),可以大大提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。例如腹部檢查中,在以往的分開式教學(xué)中,往往只教醫(yī)學(xué)生腹部檢查的順序、手法、重要的陽性體征以及臨床意義。但在交互式教學(xué)中,不但要掌握臨床技能,還要求醫(yī)學(xué)生掌握怎樣向患者解釋陽性體征的意義,如何通過聊天等緩解患者的緊張程度,如何有效地引導(dǎo)患者的思路從而進(jìn)一步了解患者的病史等等的技巧。因此,交互式教學(xué)從更高層次的水平來說,把人的價(jià)值因素考慮在內(nèi)。

國(guó)外的研究表明,交互式醫(yī)學(xué)教育能夠有效地改善臨床操作,這一發(fā)現(xiàn)促進(jìn)了其他綜合教學(xué)模式的發(fā)展。[5]其中包括病人病程教學(xué),它要求學(xué)生完成涉及處理病人的各項(xiàng)臨床技能和交流技能。例如骨盆骨折的教學(xué)工作就包括詢問病史、體格檢查、特殊?？茩z查、鑒別診斷、開醫(yī)囑、病情告知、解釋治療的情況、閱讀骨盆影像資料、書面臨床交流、急救處理、請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,有時(shí)還需與同事及護(hù)士討論。每項(xiàng)工作后都要求學(xué)生及時(shí)反饋,并給予鼓勵(lì)。通過醫(yī)患溝通可以明顯促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)效果。[6]

3 交互性教學(xué)模式的緊迫性和重要性

加強(qiáng)學(xué)生綜合素質(zhì)教育是教育改革的一個(gè)明確目標(biāo),探索學(xué)生綜合素質(zhì)教育一直是社會(huì)和教育學(xué)家關(guān)注的重點(diǎn)。交互性教學(xué)模式是提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的一個(gè)重要途徑,符合醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的發(fā)展趨勢(shì)和方向。正如希臘偉大的哲學(xué)家希波克拉底講過的一句話:醫(yī)生有三件法寶:藥、手術(shù)刀和語言。語言就是交流與溝通。長(zhǎng)期以來,我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育主要傳授學(xué)生如何使用“藥”和“手術(shù)刀”這兩件法寶,忽視了“語言”這件法寶,在教學(xué)上,強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能的規(guī)范化訓(xùn)練和要求。因此,培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生有一定理論基礎(chǔ)和操作能力,但獨(dú)自面對(duì)患者時(shí),不知道怎樣去看病,也不懂得將自己學(xué)到的知識(shí)有效運(yùn)用到治病救人上。這些年,醫(yī)療糾紛的數(shù)量不斷上升,可能和醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通上存在不足有關(guān)。因此,不少醫(yī)學(xué)教育工作者將眼光轉(zhuǎn)移到醫(yī)患交流的教育方面,開設(shè)了不少與交流溝通相關(guān)的課程。但由于這些課程往往獨(dú)立于臨床技能,一方面由于教學(xué)內(nèi)容多為理論,不能引起學(xué)生的足夠重視和興趣;另一方面,交流與溝通技巧多數(shù)脫離臨床實(shí)際情況,無法在臨床工作中得到有效的應(yīng)用。臨床交流與溝通技能的教學(xué)雖然受到重視,但實(shí)際取得的效果卻很一般。因此,將臨床技能和交流技能并重培養(yǎng)非常必要和重要。交互式教學(xué)有助于培養(yǎng)出新型的實(shí)用型人才,培養(yǎng)出符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)務(wù)工作者。通過這種教學(xué)模式培養(yǎng)出來的醫(yī)生,既能看病,還能“看”患病的人。交互性教學(xué)著眼于臨床技能和交流技能并重培養(yǎng),注重提高臨床技能水平,強(qiáng)化醫(yī)患交流溝通技能,可以降低醫(yī)學(xué)生在以后的工作中發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛的可能性。

因此,建議臨床醫(yī)學(xué)院的臨床醫(yī)生和交流技能專業(yè)老師組成的教學(xué)班子,設(shè)置一門傳授臨床技能和交流技能的綜合性課程。在臨床技能教學(xué)中,鼓勵(lì)學(xué)生多與患者及家屬交流,多揣摩和學(xué)習(xí)交流溝通技巧。交互式教學(xué)還意味著不同學(xué)科的醫(yī)學(xué)生可以在一起學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)式工作技能,使交際交往與醫(yī)學(xué)生的角色聯(lián)系在一起,全面發(fā)展醫(yī)學(xué)生的臨床技能和交流技能。

[1] 美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì).全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求[J].醫(yī)學(xué)教育,2002,(4):23-25.

[2] Kidd J,Patel V,Peile E,Carter Y.Clinical and communication skills Need to be learnt side by side[J].BMJ,2005,330:374-375.

[3] Little P,Everitt H,Williamson I,et al.Observational study of effect od patient centtredness and positive approach on outcomes of general practice consultations[J].BMJ,2001,323:908-911.

[4] 魏兆瑜,王家驥.論全科醫(yī)學(xué)人才醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2007,5(4):283-284.

[5] Davis D,O′Brien MA,Free mantle N,et al.Impact of formal continuing medical education.Do conferences,workshop s, round and other traditional continuing education activities change physician behaviour or health care outcomes[J].JAMA,1999,282:867-874.

[6] 王墨,李秋,趙曉東.通過醫(yī)患溝通促進(jìn)臨床實(shí)習(xí) [J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2007,(4):1-3.