周林玉,談宜傲,肖峻,曹正國,孫友文,諸禹平

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院泌尿外科,合肥 230001)

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最常見的一種疾病。部分患者最終需要外科治療來解除下尿路梗阻癥狀及其對生活質(zhì)量的影響和并發(fā)癥。我科選擇性開展了腹腔鏡下保留尿道前列腺切除術(shù) 55例,取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 55例選自我科 2006年 2月至 2009年 8月收治患者,年齡 56～80歲,平均 71.2歲。尿路梗阻病史 8個月 ～11年,平均 6年。有急性尿潴留史 23例,合并高血壓病 18例、糖尿病 6例。術(shù)前均行肛門指檢、前列腺 B超、尿流率測定、PSA等檢查確診。前列腺重 55～120 g,平均(68±10.2)g;術(shù)前殘余尿 80～500m l,國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均(24.1±1.5)分,生活質(zhì)量評分(QOL)(5.4±0.3)分,術(shù)前平均最大尿流率(7.3 ±1.8)m l/s。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位兩腿分開,頭低腳高。消毒手術(shù)區(qū)皮膚后,先插入三腔氣囊導尿管,在恥骨中線上一橫指處作長約 2 cm小切口達恥骨后間隙,將自制氣囊放入此間隙內(nèi)注氣 500～700 ml,將腹膜外恥骨后間隙分離開。在臍下放置直徑10mm Trocar,在右下腹麥氏點及左下腹對應點分別放置直徑5 mm Trocar各一根,在恥骨上切口放置直徑 10mm Trocar。腹腔鏡下確定膀胱頸位置后,仔細分離前列腺表面的結(jié)締組織,顯露前列腺兩側(cè)的盆底筋膜及恥骨前列腺韌帶,用 LigaSure處理陰莖背淺靜脈,根據(jù)前列腺表面靜脈叢的豐富與否,決定是否縫扎前列腺側(cè)血管蒂。在距膀胱頸約 1 cm處用超聲刀橫行切開前列腺外科包膜至增生腺體表面,切開的包膜如有出血用超聲刀或雙極電凝止血,止血確切后,再作包膜下增生腺體剝離,先分離前列腺尖部,后分離前列腺的兩側(cè),最后分離膀胱頸部和前列腺中葉 。尿道與增生腺瘤之間主要采用剪刀作銳性分離,如遇分離困難,可經(jīng)恥骨上 10mm的Trocar放置大抓鉗將增生腺體提起或用絲線作 8字縫合腺體作牽引,再用剪刀作銳性分離,盡可能保持尿道和膀胱頸部的完整。腺瘤完全摘除后檢查尿道和膀胱頸的完整性,如有破損可用 2-0可吸收線修補,用 1-0可吸收線連續(xù)縫合前列腺外科包膜,氣囊內(nèi)注水 30m l后作牽引,增生腺體從恥骨上切口取出,引流管從側(cè)面 5mm套管孔內(nèi)引出。

2 結(jié)果

本組 55例患者手術(shù)均獲成功,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及死亡病例。手術(shù)時間 67～128 min,平均 85 min,術(shù)中平均出血量 210 m l(130～1200 ml);5例術(shù)中失血 800 ml以上,平均給予輸血 800 ml(400～1200 m l);其余患者未輸血。尿道保留完整者 21例,尿道破裂者 34例,部分給予修補;其中膀胱頸部黏膜破裂者 4例,術(shù)后反復出現(xiàn)導尿管不暢、膀胱痙攣等癥狀。切除前列腺重量 40～75 g,平均 52 g。術(shù)后需短暫膀胱沖洗,4～7 d拔除導尿管,2例拔管后當天在排大便時出現(xiàn)肉眼血尿,經(jīng)再次放置導尿管3 d后拔除,排尿通暢,無再手術(shù)病例,術(shù)后平均住院時間 8 d(6～12 d),切除標本病理檢查均為良性前列腺增生。術(shù)后隨訪 3～18個月無尿道狹窄,尿失禁發(fā)生,術(shù)后尿流率平均(17.1±1.5)m l/s,IPSS評分平均(9.5±1.4)。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(TURP)成為治療 BPH的首選治療方法,已成為“金標準”,但其術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可達 24.9%[1]。對巨大的前列腺增生或合并有腹壁疝、膀胱結(jié)石、膀胱憩室的患者仍需行開放手術(shù)治療[2]。有資料顯示在歐洲前列腺增生癥的開放手術(shù)率由 1992年的 10%上升到2002年的 32%[3],說明隨著 TURP的發(fā)展,BPH的開放手術(shù)地位并沒有下降。由于 TURP受手術(shù)時間和手術(shù)醫(yī)師操作技能的限制,該方法易發(fā)生腺體殘留,再手術(shù)率較高。對于前列腺體積大于 60 m l者,開放性前列腺切除術(shù)與 TURP相比往往能取得更好的治療效果和更低的再手術(shù)率。

腹腔鏡下前列腺增生腺體切除手術(shù)開展時間不長,國外有相關(guān)報道[4-5],國內(nèi)鮮有報道。手術(shù)操作步驟基本上按照開放手術(shù)進行,多采用腹腔鏡下恥骨上前列腺切除術(shù)和恥骨后膀胱外(Millin)前列腺切除術(shù),而腹腔鏡下恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)報道較少[6]。因為恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù),具有術(shù)后并發(fā)癥少、不需快速膀胱沖洗、術(shù)后護理簡單、膀胱痙攣發(fā)生率低和性功能不受影響等優(yōu)點。由于腹腔鏡的可視性和放大作用,使得術(shù)中止血和腺體的剝離均在直視下進行,不僅術(shù)中止血準確,而且剝離止血可同步進行,加上超聲刀的應用,顯著減少手術(shù)中的出血量。但由于前列腺表面血管分布差異很大,對于前列腺表面靜脈叢豐富、血管粗大的患者,超聲刀止血往往不夠確切,為此,我們先用超聲刀將前列腺表面的含有血管的脂肪結(jié)締組織從前列腺包膜上清除,全面掌握前列腺表面的血管叢的情況,如果血管粗大估計超聲刀難以控制時,應該先縫扎前列腺側(cè)血管蒂后,在用超聲刀切開前列腺外科包膜至增生腺體表面,切開的包膜如有出血可再用超聲刀或雙極電凝止血,止血確實后,再作包膜下增生腺體剝離。本組早期有 5例術(shù)中出血量超過800m l,采用縫扎前列腺側(cè)血管蒂法后沒有術(shù)中大出血發(fā)生。但腹腔鏡下保留尿道前列腺切除仍是具有挑戰(zhàn)性的工作,首先要保證手術(shù)野的清晰,止血要確切。其次,剝離增生腺體時,腹腔鏡下兩側(cè)腺體牽引是必不可少的,可經(jīng)恥骨上10mm Trocar放置大抓鉗將增生腺體提起或用絲線作 8字縫合腺體作牽引,這樣可以幫助顯露尿道的剝離界面。尿道破裂對術(shù)后恢復影響不大,根據(jù)破損的大小可用 2-0可吸收線修補,也可不予修補;但膀胱頸部黏膜破裂,則易造成前列腺窩內(nèi)滲血進入膀胱,造成術(shù)后導尿管不暢、膀胱痙攣等并發(fā)癥,術(shù)中應注意避免;如果破裂腹腔鏡下修補難度大,也不必強行修補,這時氣囊導尿管應增加注水量,防止氣囊滑入前列腺窩影響術(shù)后恢復。腹腔鏡下恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)切口小、術(shù)中不需要拉鉤,術(shù)后患者疼痛輕微,一般不需要止痛劑,術(shù)后切口美觀,無切口感染、腹壁疝發(fā)生。

55例腹膜外腹腔鏡下保留尿道前列腺增生切除術(shù)的初步經(jīng)驗說明,腹腔鏡下前列腺切除治療BPH是安全有效可行的,具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后疼痛輕、住院時間短、恢復快等優(yōu)點。雖然該術(shù)式對術(shù)者操作技術(shù)要求較高,但手術(shù)操作步驟基本上按照開放手術(shù)進行,隨著設備器械的改進以及技術(shù)不斷的提高,此項技術(shù)是治療良性前列腺增生一種可選擇方法,但仍需要大樣本及長期隨訪以評價其遠期療效。

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