白 柯

（河南煤化集團(tuán)鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院內(nèi)科，河南鶴壁 458000）

顱內(nèi)出血可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，低鈉血癥是臨床常見的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)，可影響療效和預(yù)后。注意觀察腦出血患者低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，有利于盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理和治療措施，防止進(jìn)展，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例病例均選擇2005年7月～2008年7月本科收治的顱內(nèi)出血患者，符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均在發(fā)病后24～48 h入院，行頭顱CT證實(shí)。男65例，女35例；年齡34～83歲，平均(56.50±3.32)歲。入院查血鈉正常，凡有嚴(yán)重心腎疾病者不包括在本組。按影像學(xué)所見分為3組，Ⅰ組：出血部位在腦葉、基底節(jié)50例；Ⅱ組：出血部位在腦干、丘腦、腦室30例；Ⅲ組：原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血20例。

1.2 治療方法

對(duì)所有的病例每日測(cè)體重，次日積極經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食困難者安放胃管，入液量以維持正常血容量為標(biāo)準(zhǔn)(按尿量+500 ml計(jì)算)，根據(jù)CVP(經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺將16F導(dǎo)管留置于上腔靜脈測(cè)定中心靜脈壓)每日3次平均值及前日體重差調(diào)整輸液量，保證每日補(bǔ)鈉 50～70 mmol/L，補(bǔ)鉀 40～50 mmol/L及糖類13.5～18.0 g；脫水劑不使用甘露醇、速尿等高滲性利尿劑，為維持膠體滲透壓，第1～7天輸20%人體白蛋白50～100ml/d。

1.3 血鈉、尿鈉的測(cè)定

采用美國(guó)Easy/rte全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行，第1～14天每日測(cè)血鈉值，計(jì)算鈉平衡，血鈉＜135 mmol/L為低鈉血癥，血鈉＜120 mmol/L為重癥低鈉血癥。

2 結(jié)果

100例患者中，26例(26%)出現(xiàn)低鈉血癥。其中Ⅰ組7例(7%)，Ⅱ組9例(9%)，Ⅲ組10例(10%)。按 CVP及體重動(dòng)態(tài)分為兩組。A組：CVP下降，體重下降，共20例(20%)。該組3～6 d，至少有2 d以上(平均3.3 d)持續(xù)負(fù)鈉平衡，24 h尿鈉升高＞20 mmol/L，最高達(dá)100 mmol/L，體重進(jìn)行性下降，平均每日降低 0.49 kg，CVP 降低＜6 cm H2O （1 cmH2O=0.098 kPa），第7～9天出現(xiàn)低鈉血癥，經(jīng)每天口服或輸液，給予6～12 g食鹽，第2～7天平均(2.90±0.89)d后血清鈉恢復(fù)正常。B組：CVP上升，體重增加共6例(7%)，第9天體重急速上升，平均1.03 kg/d；第10～11天負(fù)鈉平衡，尿鈉開始升高＞20mmol/L，后下降＜20mmol/L，CVP第10～11天出現(xiàn)峰值，高達(dá)11.8 cm H2O，但全身狀態(tài)好，無(wú)水腫、腎衰等。出現(xiàn)低鈉血癥后限制入水量，3 d后血清鈉恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 病情觀察要點(diǎn)與分析

3.1.1 精神及意識(shí)觀察 一度清醒的患者一旦出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍時(shí)，往往提示伴有低鈉血癥。當(dāng)血鈉低于125 mmol/L時(shí)，可導(dǎo)致腦水腫及顱內(nèi)壓升高[1]，出現(xiàn)煩躁、精神失常，甚至抽搐、昏迷等，這些癥狀應(yīng)與原發(fā)病加以區(qū)別。

3.1.2 局部肌肉痙攣的觀察 低鈣、低鈉、腦部病變等均可出現(xiàn)局部肌肉痙攣、抽搐，這在腦出血患者更應(yīng)加以鑒別，不要忽視低鈉血癥而影響治療效果。本組有3例出現(xiàn)面部及手足肌肉抽搐，補(bǔ)鈣后無(wú)效，后檢測(cè)電解質(zhì)發(fā)現(xiàn)血鈉均低于125 mmol/L，經(jīng)補(bǔ)鈉后癥狀消失。

3.1.3 水腫的觀察 低鈉血癥患者多有全身性水腫，與體位低垂無(wú)關(guān)，是一種指陷性緊張性水腫，頗似黏液性水腫，嚴(yán)重者有球結(jié)膜水腫。本組有4例出現(xiàn)全身水腫，1例出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，均經(jīng)補(bǔ)鈉、限水后得以較快糾正。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 飲食護(hù)理 因腦出血患者多有顱內(nèi)壓增高，故早期治療多進(jìn)行脫水、利尿、限鈉等，有可能發(fā)生低鈉血癥，重者引發(fā)低滲性腦病[2]。因此，早期治療的同時(shí)，應(yīng)給予低鈉飲食，但要重視血清鈉的監(jiān)測(cè)及病情觀察，必要時(shí)增加飲食中的食鈉量，并根據(jù)血清鈉變化及時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。補(bǔ)鈉的同時(shí)要限制水的攝入，否則血清鈉及滲透壓不會(huì)上升，反而會(huì)出現(xiàn)水腫，包括腦、肺、漿膜腔等[3]。應(yīng)限制每天進(jìn)水量少于尿量和不顯性失水之和，以達(dá)到水的負(fù)平衡，有效控制低鈉血癥的發(fā)生和進(jìn)展。

3.2.2 靜脈補(bǔ)液的護(hù)理 輕、中度的低鈉血癥患者，經(jīng)利尿后可糾正，一般無(wú)需靜脈補(bǔ)鈉，但重度低鈉血癥患者往往需要靜脈補(bǔ)充鈉鹽。因重度低鈉血癥不但導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫及顱內(nèi)壓升高，還可使利尿劑作用減弱。一般按失鈉量=（142－血清鈉）×0.2×體重計(jì)算[4]，一般首次補(bǔ)充總需要量的 1/3～1/2量，以每小時(shí)血鈉增長(zhǎng)<0.5 mmol/L、24 h血鈉增長(zhǎng)<12 mmol/L為宜，因血鈉上升過(guò)快可出現(xiàn)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變[5]，導(dǎo)致癱瘓、失語(yǔ)等并發(fā)癥。靜脈補(bǔ)鈉時(shí)要選擇粗、直的靜脈，用藥過(guò)程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防外滲，并注意監(jiān)測(cè)心率、脈搏、心電圖等。

值得說(shuō)明的是，低鈉血癥主要表現(xiàn)為精神差，食欲減退，惡心、嘔吐，當(dāng)血鈉＜120 mmol/L，甚至可引起癲癇發(fā)作、昏迷，此時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈉濃度和尿鈉的排泄，并及時(shí)糾正。而部分患者的低鈉血癥主要是由于中樞性原因，其治療方法亦單純的低鈉血癥不同。有時(shí)對(duì)二者單純從臨床表現(xiàn)上很難作出鑒別，必須根據(jù)病情變化，通過(guò)限水、補(bǔ)液、實(shí)驗(yàn)性治療及CVP的監(jiān)測(cè)等鑒別。鑒別兩者最準(zhǔn)確的方法是CVP的監(jiān)測(cè)，如果條件不允許可采用測(cè)定紅細(xì)胞壓積(HCT)的方法[6]。對(duì)于中樞原因引起的低鈉血癥，應(yīng)在補(bǔ)鈉的同時(shí)，補(bǔ)充液體量，如果治療不當(dāng)，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此對(duì)腦出血患者出現(xiàn)的低鈉血癥要正確分析原因，有的放矢。

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[2]王宏毅,陳嗣文.急性腦血管疾病中的腦耗鹽綜合征:附29例臨床分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2004,10(3):150-152.

[3]李娟.42例腦出血繼發(fā)低鈉血癥的觀察與護(hù)理[J].內(nèi)科,2008,3(6):969-970.[4]崔書章.實(shí)用危重病學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2001:876-877.

[5]趙性泉,王擁軍.腦出血后繼發(fā)性水腫和神經(jīng)損害的機(jī)制[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):腦血管病分冊(cè)，2004,12(8):571-575.

[6]汪海關(guān),戴榮權(quán),周劍鋒,等.高血壓腦出血規(guī)范化外科治療的探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(11):658.