黃明棣,羅國富,韋壽繁

（廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院，廣西河池 547000)

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一，死亡率高[1]，目前首選手術治療，以避免長期臥床，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低死亡率。但由于多數患者合并有明顯的骨質疏松，術后易出現內固定失穩(wěn)、骨折延遲愈合等。我院自2005年1月～2008年8月運用DHS內固定加同種異體骨移植治療老年股骨粗隆間骨折78例，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組78例，男47例，女31例；年齡58～90歲，平均66.5歲；左側52例，右側26例。按Evans分型，EvansIA14例，Evans IB32例，Evans IC24例，Evans ID8例。受傷原因：摔跌倒51例，墜落傷27例。合并高血壓病22例，合并糖尿病15例，合并慢性支氣管炎17例，合并電解質紊亂11例。

1.2 方法

1.2.1 圍術期準備 入院后行患肢皮牽引，完善各項輔助檢查，了解患者的全身情況，對手術風險進行評估。積極治療各種內科合并癥，合并高血壓者，應用降血壓藥物將血壓控制在20.0～22.0/11.0～12.0 kPa；合并糖尿病患者將餐后血糖控制在10 mmol/L以內，空腹血糖控制在8 mmol/L以內；合并電解質紊亂者予以糾正；術前使用抗生素。

1.2.2 手術方法 在硬膜外麻醉下，患者仰臥于骨科牽引床，患肢外展內旋位牽引復位，C臂機透視復位滿意后，于股骨粗隆部外側作縱形切口，切開股外側肌顯露股骨近端的外側，于大粗隆下2.5 cm處在C臂X線引導下鉆入導針一枚，直至軟骨下，測定導針進入骨內的長度以選定相應的DHS螺釘，經導針鉆孔，不攻絲，于骨折端及骨道內植入同種異體骨，然后擰入拉力螺釘，拔出導針，將DHS鋼板套入螺絲釘，遠端依次擰入皮質骨螺釘固定股骨。由于小粗隆骨折塊位置較深，為髂腰肌的附著，復位、固定較困難，故一般不強求復位和固定，其對髖關節(jié)功能影響不大。放置引流管一根，縫合切口。

1.2.3 術后處理 術后24～48 h拔除引流管，常規(guī)抗感染，繼續(xù)治療、控制術前合并癥；術后第1天即行股四頭肌肉舒縮鍛煉，3 d后繼以CPM輔助訓練，同時應用鮭降鈣素針劑、骨肽針及鈣劑抗骨質疏松。4周后扶雙拐患肢免負重下床行走，3個月后扶單拐患肢逐漸負重行走。

2 結果

術中無并發(fā)癥，術后合并糖尿病患者傷口滲液、延遲愈合5例；死亡1例（90歲），死于肺部感染導致的心、肺功能衰竭；髖部外側輕度疼痛3例，不需口服止痛藥；無骨折不愈合，內固定器無松動、斷裂。存活者隨訪11～16個月，平均13個月。X線片顯示骨折均在術后4～6個月愈合，平均4.5個月。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種較常見的髖部骨折，多發(fā)于老年人。其發(fā)生率隨著年齡的增大而上升，嚴重威脅著老年人的身心健康。由于老年人絕大多數患有骨質疏松癥，合并內科疾病多，如糖尿病、高血壓等，給治療增添了難度。傳統(tǒng)的治療方法是臥床牽引，但長期臥床牽引常會引起各種全身性并發(fā)癥，如肺部感染、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等。隨著圍術期診療水平的進步、固定器材的發(fā)展以及手術技術的提高，手術已成為治療老年粗隆間骨折的首選。

治療股骨粗隆間骨折的方法較多，如角鋼板內固定，Gamma釘內固定、Ender釘內固定以及外固定支架等。由于DHS釘固定的獨特優(yōu)勢，目前正廣泛用于治療股骨粗隆間骨折[2]。其結構牢固，能保持頸干角的穩(wěn)定，防止髖內翻發(fā)生，其加壓螺釘具有滑動功能，能對骨折端持續(xù)加壓，可用于各種類型的股骨粗隆間骨折。雖然DHS滑動螺釘裝置有很多優(yōu)點，但老年人髖部骨質疏松，骨強度降低，術后常出現螺釘松動[3]。

骨質疏松時，骨皮質變薄，皮質骨內孔隙增多，松質骨骨小梁數量減少、變細，甚至斷裂。骨對螺釘把持力減弱，失去對骨折的固定力，早期的功能鍛煉及負重，螺釘切割股骨頭頸骨質以致造成術后滑動螺釘松動，影響骨折愈合[4]。本組78例主釘骨道內均植入同種異體骨，使釘道更加充實，提高了骨對拉力螺釘的把持力，避免術后松動；同種異體骨具有良好的骨傳導、骨誘導特性。其保留了骨的網狀支架結構，有利于血管長入，經骨滲入過程,“爬行替代”達到骨性融合。隨著異體骨處理技術的提高，大大降低了異體骨的免疫原性，有效降低了植入后免疫排斥反應的發(fā)生率[5]；本組病例采用同種異體骨植骨，無一例發(fā)生免疫排斥、感染等毒副反應。

術后的抗骨質疏松治療也很關鍵。近年來,降鈣素已廣泛用于治療骨質疏松癥。降鈣素是一種多肽激素，具有抑制破骨細胞活性的作用，能減少骨的丟失，有效增加骨礦含量[6]。適當補充鈣劑、維生素D可以增加骨密度、提高抗骨折效應。

[1]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:866.

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