魏小華,韓玉卓,廖志峰,陳 璞,葉旭標

股骨近端防旋髓內(nèi)釘導針定位裝置的臨床研究

魏小華,韓玉卓,廖志峰,陳 璞,葉旭標

目的 評價股骨近端防旋髓內(nèi)釘導針定位裝置在亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotationⅡ,PFNAⅡ)中的作用，并與常規(guī)徒手插入導針方法進行比較， 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘導針定位裝置的臨床應用效果。方法 2014年9月～2016年5月東莞市第八人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治住院的65例老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，根據(jù)其不同的手術(shù)方式納入實驗組及常規(guī)組，其中實驗組32例；常規(guī)組33例。兩組患者性別、年齡、骨折AO分型等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，其中實驗組應用股骨近端防旋髓內(nèi)釘導針定位裝置行股骨大轉(zhuǎn)子導針插入；常規(guī)組應用常規(guī)徒手插入導針方法插入股骨干導針。記錄并比較兩組患者術(shù)中導針準確定位步驟花費時長及導針定位步驟中C型臂X線機透視次數(shù)。結(jié)果 實驗組導針置入花費時長為(8.1±1.7)min，透視次數(shù)為(5.5±1.2)次；常規(guī)組操作時間為(10.6±2.4)min，平均透視次數(shù)為(7.2±1.7)次。兩組間導針置入操作時間、 透視次數(shù)差異有統(tǒng)計學意義 (P1=0.010；P2=0.037)。結(jié)論 股骨近端防旋髓內(nèi)釘導針定位裝置較徒手插入導針方法可縮短導針插入時長，減少術(shù)中透視次數(shù)。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 髓內(nèi)釘； 導針定位

亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotationⅡ,PFNAⅡ)由于其防旋刀片可有效控制刀片與股骨頭之間的旋轉(zhuǎn)，并配以打入時填壓股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，可提高刀片周圍松質(zhì)骨的密度，增加骨折端的加壓及抗拉能力，防止旋轉(zhuǎn)應力作用引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)切割。PFNAⅡ具有髓內(nèi)固定的力學優(yōu)勢，其螺旋刀片可在骨折端加壓，阻止或延緩旋轉(zhuǎn)導致的股骨頭切割，尤其適用于伴骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定性骨折[1]，在老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折中應用廣泛。而PFNAⅡ臨床應用中自大轉(zhuǎn)子頂點向股骨髓腔插入導針常規(guī)依靠術(shù)者經(jīng)驗徒手完成，操作不確定性大，往往需多次C型臂X線機透視，且花費大量時間。因此，準確置入導針是決定手術(shù)是否順利及手術(shù)時長的重要因素[2]。2014年9月～2016年5月，東莞市第八人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用自制專利產(chǎn)品股骨近端防旋髓內(nèi)釘導針定位裝置(專利號：ZL 2013 2 0839886.X)應用于PFNAⅡ?qū)п槻迦氩襟E，取得良好臨床應用效果，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

2014年9月～2016年5月，應用PFNAⅡ治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共65例，納入標準：(1)年齡>60歲；(2)單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(3)需手術(shù)治療且擬采用PFNAⅡ內(nèi)固定；(4)無絕對手術(shù)禁忌證。排除標準：(1)病理性骨折；(2)開放性骨折。65例患者根據(jù)其不同的手術(shù)方式納入實驗組及常規(guī)組，其中實驗組32例，常規(guī)組33例。兩組間年齡、性別、骨折AO分型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(表1，P>0.05)。本研究已獲得東莞市第八人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(醫(yī)學倫理審查批號：2014082013)。

表1 兩組患者臨床一般資料

2 股骨近端防旋髓內(nèi)釘導針定位裝置設計

股骨近端防旋髓內(nèi)釘導針定位裝置由兩部分構(gòu)成：導針定位器(圖1a、b)及位置調(diào)節(jié)器(圖1c、d)。導針定位器由1枚15cm長空心套筒制成，空心套筒可順利插入導針；離末端約1.5cm處有指套連接，指套可套入食指。位置調(diào)節(jié)器由3枚15cm長空心套筒焊接組合構(gòu)成，橫斷面形成一等邊三角形(圖1d)。

圖1 股骨近端防旋髓內(nèi)釘導針定位裝置設計圖。a.導針定位器側(cè)面觀；b.導針定位器上面觀；c.位置調(diào)節(jié)器側(cè)面觀；d.位置調(diào)節(jié)器上面觀

3 手術(shù)方式

手術(shù)采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哐雠P并固定于骨科牽引手術(shù)床上，C型臂X線機透視下閉合復位骨折處，透視見骨折復位正側(cè)位對位、對線良好后常規(guī)消毒鋪巾。于大轉(zhuǎn)子頂點近端約3cm處作4～5cm縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，到達股骨大轉(zhuǎn)子，實驗組將導針定位器戒指套于術(shù)者食指上，并保持導針定位器套筒位于食指前正中處，以食指觸及大轉(zhuǎn)子頂點處，將導針套筒末端位置定位于大轉(zhuǎn)子頂點或稍偏外側(cè)[3]。導針入口位置定位完畢后，助手以導針通過定位器套筒插入導針，C型臂X線機透視確認導針進口及髓腔內(nèi)位置(圖2a)。如C型臂X線機透視位置良好，進行股骨近端髓腔擴髓；如導針入口及髓腔位置偏移，拔出導針定位器，保留首枚導針，于保留導針上套入位置調(diào)節(jié)器，根據(jù)C型臂X線機透視導針偏向位置調(diào)整位置調(diào)節(jié)器位置后，向位置調(diào)節(jié)器套筒內(nèi)插入第2枚導針(圖2b)，然后拔出第1枚導針及導針位置調(diào)節(jié)器，保留第2枚導針，直至導針進口及髓腔內(nèi)位置良好。確認導針位置良好后，沿導針進行股骨近端髓腔擴髓，在瞄準器下把持PFNAⅡ主釘順行插入股骨近端髓腔內(nèi)，C型臂X線機透視下調(diào)整PFNAⅡ主釘深度及前傾角，使防旋刀片凹槽對準股骨頸中下1/3，經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導針，沿導針將股骨外側(cè)皮質(zhì)擴孔后將合適長度的螺旋刀片于解鎖狀態(tài)順時針直接打入，距離關(guān)節(jié)軟骨面5～10 mm鎖定螺旋刀片；遠端鎖釘動態(tài)或靜態(tài)鎖定，C型臂X線機透視骨折端及內(nèi)固定物位置良好后沖洗切口并關(guān)閉。

圖2 術(shù)中C型臂X線機圖。a.導針定位器圖；b.位置調(diào)節(jié)器圖

常規(guī)組術(shù)中依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，用手觸及大轉(zhuǎn)子頂點，在大轉(zhuǎn)子頂點或稍偏外側(cè)[3]徒手插入導針，透視確定導針位置良好后沿導針行股骨近端擴髓，余手術(shù)步驟同實驗組。

4 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)中導針定位步驟花費時長(時長定義為皮膚切開至確認導針位置良好準備擴髓)、導針定位步驟中C型臂X線機透視次數(shù)。

5 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

兩組患者術(shù)中導針定位時長及透視次數(shù)見表2。在術(shù)中導針定位時長及透視次數(shù)方面，兩組差異有統(tǒng)計學意義，實驗組導針定位花費時間較短，術(shù)中透視次數(shù)少。

表2 兩組患者術(shù)中導針定位時長及透視次數(shù)

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年患者，且因骨質(zhì)疏松，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折大多數(shù)為不穩(wěn)定的AO分型的A2、 A3型骨折。不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折進行內(nèi)固定時應力主要由內(nèi)固定裝置承受。而髓內(nèi)釘在生物力學上具有優(yōu)勢，更靠近重心，力臂較短[4]。故股骨轉(zhuǎn)子間骨折更適合髓內(nèi)固定。PFNAⅡ具有髓內(nèi)中心位固定的力學優(yōu)勢，其螺旋刀片可在骨折端加壓，阻止或延緩旋轉(zhuǎn)導致的股骨頭切割，尤其適用于伴骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定性骨折[1]。PFNAⅡ在臨床應用中具有操作簡單、創(chuàng)傷小、內(nèi)固定后恢復快等優(yōu)點[5]，已在各級醫(yī)院廣泛應用。但在實際操作中也存在一些難點及誤區(qū)，主要體現(xiàn)在股骨大轉(zhuǎn)子導針進針點的選擇常令人困惑或有一定難度，進針點的選擇是該手術(shù)最花費時間的步驟，從切開皮膚到將導針導入正確位置，常需要十幾分鐘甚至更長時間[6]。能否準確地從股骨近端大轉(zhuǎn)子部進釘將直接影響PFNAⅡ安放位置和方向，是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。目前，臨床上PFNAⅡ髓內(nèi)釘導針的準確置入多憑手術(shù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗，如導針位置欠佳，需術(shù)中多次透視，反復調(diào)整，延長手術(shù)時間，增加了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥[7]，如骨折復位后再移位、髓內(nèi)釘置入困難、醫(yī)源性骨折、髖內(nèi)翻畸形、股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)功能障礙等。

在PFNAⅡ?qū)п槻迦雽嶋H操作中，往往存在以下問題：(1)大部分患者術(shù)中需內(nèi)收患肢10°～15°復位骨折處，但由于骨折形態(tài)上的特點，少數(shù)粉碎性骨折類型外展位更易復位。在需外展復位及較肥胖的患者，由于軟組織阻擋、手術(shù)鋪巾、術(shù)者站在患者側(cè)方操作、C型臂X線機阻擋、擴髓套筒較粗等原因，往往加大了擴髓時導針及擴髓轉(zhuǎn)頭向側(cè)方偏離的角度。因此，較難把導針和擴髓轉(zhuǎn)頭放置于準確的位置。(2)術(shù)者徒手觸摸定位大轉(zhuǎn)子進針點時，由于盲操作，往往存在移位，難以保證進針點一定為術(shù)者徒手觸摸所確定之位置，且導針針尖容易刺破術(shù)者無菌手套，導致操作困難。(3)在首次導針位置欠佳時，需拔出導針再根據(jù)術(shù)者感覺及經(jīng)驗調(diào)整，無客觀移位參考標志，使調(diào)節(jié)操作基本等同于首次定位插入導針，增加了調(diào)整的困難。

在臨床應用中，股骨近端防旋髓內(nèi)釘導針定位裝置較好地解決了上述缺點:(1)術(shù)者確定好位置后，助手通過套筒插入導針，此過程中因術(shù)者手未離開定位點，故不存在導針插入位置和術(shù)者定位點不一致可能，保證了導針插入點即為術(shù)者手觸摸定位點；(2)導針定位器剛性較強，如術(shù)區(qū)因各種原因?qū)е聝?nèi)收不夠或其他原因不能充分暴露進針點時，可調(diào)整定位器遠端內(nèi)收，使其軸線沿股骨長軸，以方便導針沿股骨干長軸插入，防止導針側(cè)方插入移位；(3)如首次置入導針后位置欠佳，需調(diào)整導針位置，第1枚導針可作為客觀定位參考，在首枚導針套上位置調(diào)節(jié)器后，根據(jù)C型臂X線機所觀察位置調(diào)整位置調(diào)節(jié)器，再于位置調(diào)節(jié)器另外孔插入第2枚導針，可提高調(diào)整的準確性。

在臨床操作中，股骨近端防旋髓內(nèi)釘導針定位裝置應用于股骨干骨折髓內(nèi)釘固定近端導針定位時，可取得較好臨床應用效果，適合臨床推廣應用。

[1] Gardenbroek TJ,Segers MJ,Simmermache RK,et al.The proximal femur nail antirotation: an identification improvement in the treatment of unstable pertrochanteric fractures [J].J Trauma,2011,71(1): 169-174.

[2] Haidukewych GJ,Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fractures [J].Clin Orthop Relat Res，2003,(412):184-188.

[3] 貢小強,曹旭棟,徐東來,等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)中防旋型股骨近端髓內(nèi)釘?shù)膽糜^察[J].山東醫(yī)藥,2013,53(47):86-87.

[4] Nikoloski AN,Osbrough AL,Yates PJ.Should the tip-apex distance (TAD) rule be modified for the proximal femoral nail antirotation (PFNA): a retrospective study [J].J Orthop Surg Res,2013,8(1):35.

[5] 梁昌詳,鄭曉青,昌耘冰,等.精確定位防旋髓內(nèi)釘置入治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國組織工程研究,2014,18(17):2685-2690.

[6] 楊明,張曉萌,張培訓,等.經(jīng)皮導入導針結(jié)合純側(cè)位透視簡化股骨近端防旋髓內(nèi)釘操作[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2015,47(2):258-262.

[7] 王素春,陸愛清,施建東,等.導針調(diào)節(jié)器在股骨順向髓內(nèi)釘固定術(shù)中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(24):101-106.

(本文編輯： 秦 楠)

Clinical application of the guide pin locating device in proximal femoral nail antirotation

WEIXiao-hua1,HANYu-zhuo2,LIAOZhi-feng1,CHENPu1,YEXu-biao1
(1.Department of Traumatic Orthopaedics，Dongguan Eighth People’s Hospital，Dongguan,Guangdong 523325,China； 2.Trauma Center,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Objective To compare the clinical application of guide pin locating device with free-hand technique during guide pin inserting in PFNAⅡ. Methods A retrospective study of 65 intertrochanteric fractures treated with PFNAⅡin Dongguan Eighth People’s Hospital between Sep. 2014 and May 2016 was performed. Totally 65 cases enrolled were assigned to experiment group (32 cases) and routine group (33 cases). When inserting the guide pin for PFNAⅡ,cases in the experiment group were operated with guide pin locating device;the patients in the routine group were treated with the conventional free-hand technique. The length of time during inserting the guide pin precisely,frequency of the X-ray fluoroscopy exposure of the two groups were noted and compared. Results In the experiment group,the length of time during inserting the guide pin precisely was (8.1±1.7)min,and the frequency of the X-ray fluoroscopy exposure was(5.5±1.2)times. In the routine group,the length of time during inserting the guide pin precisely was (10.6±2.4)min,and the frequency of the X-ray fluoroscopy exposure was(7.2±1.7)times,The length of time during inserting the guide pin precisely,and the frequency of the X-ray fluoroscopy exposure in the experiment group were significantly lower than those in the routine group (P1=0.01；P2=0.037 ). Conclusion Compare to the conventional free-hand technique,the guide pin locating device is better in PFNAⅡ. It can reduce the operation time and lessen fluoroscopy times,showing a satisfactory clinical outcome.

femoral intertrochanteric fracture; intramedullary nail; guide pin location

東莞市科學技術(shù)局項目(201510515000511)

523325 廣東，東莞市第八人民醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(魏小華，廖志峰，陳璞，葉旭標)； 400042 重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心(韓玉卓)

·論 著·

1009-4237(2017)07-0500-04

R 683.42；R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.006

2016-11-10；

2016-12-25)