“觸摸和漏斗”法快速置入PFNA導針治療老年股骨轉子間骨折

鐘澤蒞，張健，林旭，曾俊，吳超，譚倫

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨一科，四川 自貢 643100)

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折之一，手術內固定普遍選擇股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[1-4]。手術治療難點在于患者高齡、合并基礎疾病多、對手術耐受差?？s短手術時間、減少出血量就顯得非常重要。我們發(fā)現(xiàn)，PFNA手術主要用時在置入導針這一步驟，常常需反復調整以及C型臂透視驗證。我科2016年4月至2017年4月收治的股骨轉子間骨折患者，26例在置入導針這一步驟采用“觸摸和漏斗”法，與同期24例采用傳統(tǒng)方法的進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共50例患者。26例采用“觸摸和漏斗”法置入導針(A組)，其中男10例，女16例；年齡67～96歲，平均(78.1±7.8)歲；左側14例，右側12例；中度及以下程度貧血8例，占30.8%；全麻18例，硬膜外麻醉8例；受傷到手術時間平均(3.5±1.1)d；依據Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。24例采用傳統(tǒng)方法置入導針(B組)，其中男8例，女16例；年齡66～92歲，平均(77.8±7.2)歲；左側10例，右側14例；中度及以下程度貧血9例，占37.5%；全麻16例，硬膜外麻醉8例；受傷到手術時間平均(3.6±1.1)d；依據Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。兩組患者資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 全麻或硬膜外麻醉仰臥閉合牽引復位，透視正側位復位滿意，消毒鋪巾。在大粗隆頂點上方做3～4 cm切口，切開深筋膜后鈍性分開臀中肌。左手食指觸摸大粗隆頂點，以頂點為進針點，或者以頂點為中心稍偏內或偏外以及偏前或偏后均可為進針點[5-6]。A組患者：用2 mm克氏針沿進針點向股骨髓腔方向鉆入2～3 cm，再用17 mm擴髓鉆套入克氏針鉆孔至粗隆部皮質下方約1 cm。這樣在大粗隆部頂點稍內側形成一個大致沿髓腔方向長1 cm，直徑8～10 mm開口的漏斗。手指觸摸開口經漏斗沿髓腔方向徒手用導針鈍頭置入尋找髓腔，若成功置入導針可感受到導針與髓腔骨質的摩擦感，也可透視證實。B組患者：利用電鉆經上述進針點置入導針，需透視證實導針成功置入。兩組患者沿導針充分擴髓，旋入PFNA主釘，拔出導針，透視深度，預判導針大致位于股骨頸中下1/3。調整前傾角，經側方導向器向股骨頸內置入導針，正位透視導針大致位于股骨頸中下1/3，側位透視導針大致位于股骨頸正中，擴髓后擊入合適長度的螺旋刀片。安裝遠端鎖釘及尾帽，沖洗切口，安1根引流管，關閉切口。

1.3 比較指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、置入導針所需的透視次數(shù)。記錄A組從置入2 mm克氏針到成功置入導針時間，B組從電鉆置入導針時到成功置入導針的時間。并總結2 min內(包括2 min)、2～5 min(包括5 min)、5～10 min(包括10 min)、大于10 min分別成功置入導針的例數(shù)。自評優(yōu)良率，優(yōu)：2 min內成功置入；良：2～5 min內成功置入；可：5～10 min內成功置入；差：大于10 min內成功置入。記錄術后3個月內固定物失效及骨折愈合情況。

2 結 果

A組手術時間明顯比B組少，兩組差異有統(tǒng)計學意義；A組術中出血量比B組少，差異有統(tǒng)計學意義；在置入導針這一步驟平均透視次數(shù)，A組比B組少，差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。置入導針時A組優(yōu)良數(shù)21例(占80.8%)，B組優(yōu)良數(shù)為9例(占37.5%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(見表2)。

兩組患者術后切口Ⅰ期愈合，無相關并發(fā)癥發(fā)生。術后3個月，A組1例、B組2例因嚴重骨質疏松、術中復位欠佳及提前負重因素導致刀片切割。再次行了關節(jié)置換術。余兩組患者均骨折愈合，未發(fā)生髖內翻、內固定松動及斷裂等并發(fā)癥。

表1 兩組手術時間、術中出血量、透視次數(shù)比較±s)

表2 兩組患者自評優(yōu)良率比較

典型病例為一79歲女性患者，摔傷致右髖部腫痛活動受限3 h入院，診斷為右側股骨轉子間粉碎骨折(Evans分型Ⅲ型)，中度貧血。入院后2 d在全麻下行了PFNA手術。術中先采取傳統(tǒng)方法置入導針，C型臂透視正側位見導針在小粗隆部，進一步進針，導針從小粗隆骨折部穿出；再繼續(xù)采取傳統(tǒng)方法置入導針，三次均從小粗隆部穿出。術中更改為“觸摸和漏斗”法，置入2 mm的克氏針并擴大進針點形成漏斗，再徒手置入導針一次成功(見圖1～2)。

圖1 “觸摸和漏斗”法術中照

3 討 論

3.1 減少老年股骨轉子間骨折手術時間及出血的重要性 股骨轉子間骨折是老年人常見的骨質疏松性骨折。低能量損傷便可導致患者骨折。這類骨折常常合并較多的基礎疾病，如高血壓、糖尿病、心肺功能不全、貧血等，致死率、致殘率高。根據術后30 d、90 d的隨訪結果，低年資醫(yī)師行股骨轉子間手術的患者死亡率明顯比高年資手術醫(yī)師高，由此可見快速熟練手術的重要性[7]。PFNA生物力學優(yōu)勢以及快速微創(chuàng)手術，使其成為治療股骨轉子間骨折的普遍選擇。而熟練掌握PFNA內固定的手術方法，可明顯縮短手術時間、減少術中出血量以及透視次數(shù)[8]。

3.2 傳統(tǒng)方法置入導針的不足 股骨轉子間骨折PFNA手術，在傳統(tǒng)置入導針這一步驟時選擇適合的進針點后，便用電鉆置入導針，其成功率低、用時長、出血多。其原因分析有：a)由于股骨轉子間骨折常常是順轉子間骨折，骨折線的方向大致與導針行進方向平行，加之體位和肥胖原因，導針易從小粗隆周圍骨折部穿出；b)第一次置入失敗后，假道形成，更改方向困難，往往需重新選擇進針點；c)手感不易辨別電鉆置入導針時是否成功，往往需透視確認，增加了用時；d)由于股骨粗隆部為松質骨，加之常常合并骨折，因此術中常發(fā)現(xiàn)切開深筋膜后便出血增多，加上導針的反復調整會顯著增加出血量；e)透視次數(shù)增加給患者及醫(yī)務人員帶來更大的放射性損害。

3.3 “觸摸和漏斗”法在置入導針時的優(yōu)勢及原理 “觸摸和漏斗”法在置入導針時優(yōu)勢在于：a)手指觸摸可充分了解股骨粗隆部形態(tài)，更好識別適合的進針點。b)先用2 mm克氏針可在較大可變角度鉆入大粗隆頂點，再用17 mm擴髓鉆擴大進針點，使進針點變成漏斗，增加了進針范圍及導針可變角度，便于調整。而電鉆鉆入導針必須掌握好最佳進針方向角度才能順利進針。c)觸摸開口處徒手導針鈍頭置入，減少電鉆導針尖頭穿出內側誤傷血管神經風險。徒手鈍頭置入若有抵觸，多考慮抵觸到內側小粗隆部皮質，可外移進針點以及緊貼身體進針，或者彎曲導針幅度，調整方向往往能順利進入髓腔，并且徒手能感受到導針在髓腔內摩擦感而判斷順利進針，熟練后便不需要透視證實。其工作原理為：通過觸摸大致了解大粗隆部內外及上下解剖關系，確定進針點，同時擴大進針點形成漏斗，使進針點變成一個進針區(qū)域，便于導針在漏斗內順著髓腔調整方向；導針鈍頭在觸及股骨粗隆區(qū)域內外前后皮質時產生的壓強較傳統(tǒng)電鉆尖頭技術置入時的壓強小，穿透皮質的幾率便更??；由于導針長，具有韌性，當導針鈍頭遇到皮質阻力時可發(fā)生彎曲，從而改變力的傳導方向，使導針鈍頭向阻力更小的松質骨方向行進，從而順利進入股骨髓腔。

3.4 “觸摸和漏斗”法對PFNA內固定的影響 目前PFNA內固定進針點的選擇仍存在爭議[4-6]。我們選擇以大粗隆頂點為進針點，或者以頂點為中心稍偏內或偏外以及偏前或偏后均可為進針點。術中雖提前擴大進針點形成開口約1 cm深1 cm漏斗，但置入主釘時用17 mm擴髓鉆完全進入，可覆蓋預先的進針漏斗。

綜上所述，對于老年股骨轉子間骨折PFNA內固定手術，置入導針時采用“觸摸和漏斗”法可降低手術時間、術中出血量及透視次數(shù)，值得術中運用。