竇寧寧，竇茂衛(wèi)

（1.周口市中心醫(yī)院，河南周口 466000；2.中國海洋大學，山東青島 266100）

隨著我國加入世貿(mào)組織，公立醫(yī)院面臨的市場競爭越來越激烈。同時，我國醫(yī)療衛(wèi)生改革逐步深化，政府的衛(wèi)生投入重點正從醫(yī)療服務(wù)等個人衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域向疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督等公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域轉(zhuǎn)變，國家對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)費投入逐年減少，對醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象也多方限制，通過擴大藥品收入來增加醫(yī)院收入已行不通。

早在2000年，國務(wù)院就提出 “加強醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟管理，進行成本核算，有效利用人力、物力、財力等資源，提高效率、降低成本”的指導(dǎo)思想。不改變目前的成本管理模式，醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力將被大大削弱。在醫(yī)療費用總量控制的前提下要實現(xiàn)增收節(jié)支的目標，就必須實行成本核算。全成本核算是現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟管理的中心環(huán)節(jié)，是醫(yī)院向優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、可持續(xù)發(fā)展的必由之路。

1 全成本核算的內(nèi)容及方法

1.1 院科二級成本核算

院科二級成本核算是目前應(yīng)用較廣泛的全成本核算方法。一級核算，以醫(yī)院為單位，由財務(wù)科集中醫(yī)療服務(wù)的直接費用和間接費用；二級核算，以科室為單位，核算單位為科室或病區(qū)，包括醫(yī)護工在內(nèi)，核算醫(yī)院總賬和科室部門賬。明確成本核算對象、合理設(shè)置核算單元是開展院科二級成本核算的關(guān)鍵，關(guān)系到成本由誰承擔的問題。

醫(yī)院成本核算的主要對象是有業(yè)務(wù)收入的各臨床、醫(yī)技科室以及行政管理和后勤保障相互提供的勞務(wù)。責任單元一般分為：①設(shè)立病床并收治患者的臨床科室，如兒科、婦產(chǎn)科、心血管內(nèi)科等；②以診斷或治療為主的醫(yī)技科室，如放射科、檢驗科、超聲科等；③藥品部門，包括中西藥房和中西藥庫；④輔助科室，包括供應(yīng)室、洗漿房、電工房等；⑤行政后勤部門，如院辦、人事、總務(wù)、設(shè)備、基建、財務(wù)等。同時，在按照以上原則劃分責任單元的基礎(chǔ)上，還應(yīng)單獨設(shè)置“醫(yī)院公用”單元，用于歸集無法直接進入科室的醫(yī)院公共費用，如醫(yī)院利息支出、無形資產(chǎn)攤銷等成本項目[1]。

1.2 強化成本分析

醫(yī)院成本核算項目主要包括固定成本和變動成本兩大類。實行全成本核算就要兼顧考慮固定成本和各項變動費用支出的多少，將兩者指標分解落實給各個責任單位，分清責任。固定成本指醫(yī)院運營過程中，成本總額保持相對固定的那一部分成本，包括工資、補助工資、固定資產(chǎn)折舊、公費經(jīng)費、輔助費用、行政費用等。變動成本是指在醫(yī)院運營過程中，成本總額隨著服務(wù)量的增減而成正比例變動的部分，包括醫(yī)藥、衛(wèi)生材料、各種輔助材料、運輸費、動力電費、差旅費、招待費等。藥品費不作為成本項目計入臨床醫(yī)技科室成本，在藥品部門中單獨進行核算。

1.3 開展清產(chǎn)核資

清產(chǎn)核資是成本核算的基礎(chǔ)核心起點，也是成本核算的重要內(nèi)容。進行清產(chǎn)核資，通過重新登記統(tǒng)計，重新價值評估,把房屋建筑物、醫(yī)療設(shè)備、一般設(shè)備和公用物資的數(shù)量、分布、使用、保管和價值搞清楚，摸清資產(chǎn)物資底數(shù)，對評定醫(yī)療服務(wù)成本的準確性、細化和控制各種成本費用、完善資產(chǎn)管理制度有重要意義。

1.4 成本的歸集和分攤

成本歸集和分攤是成本核算的重點和難點，歸集成本所依據(jù)的標準與成本核算結(jié)果有密切關(guān)系。全成本核算的公式1：科室獎金總額＝（科室全收入－科室全成本）×α%。其中，科室全收入包括直接收入和醫(yī)技科室的間接收入；科室全成本包括科室直接發(fā)生的成本和醫(yī)院分攤的間接成本；α%為提成比例，考慮到不同科室效益情況，部分科室的提成比例應(yīng)有所提高。職能科室按照臨床醫(yī)技科室的平均績效獎金領(lǐng)取績效獎金。全成本核算的公式還有其他多種變化的樣式，公式2：科室獎金總額＝（科室全收入－科室全成本）×α%。其中，科室全成本不包含崗位工資和績效獎金，即崗位工資和績效獎金中這兩項由醫(yī)院承擔。公式3：科室獎金總額＝科室全收入（1－α%）－科室全成本。這個公式類似于稅收制度，可以理解為α%為科室向醫(yī)院交納的一定比例的“稅收”，剩下的屬于自己支配。公式3中的科室全成本也可以不包含崗位工資和績效獎金中的一項或兩項，其意義與上面公式2的意義相同。

雖然全成本核算的公式有多種變化的形式，而且每種變化的形式最終的激勵效果都會有一定的差異，但本質(zhì)是相同的。在此基礎(chǔ)上，成本的歸集和分攤還需要注意以下幾點[2]：①歸集醫(yī)療成本費用時盡量做到分配合理，分攤公平。應(yīng)本著誰受益誰承擔和權(quán)責發(fā)生制原則，屬于單一部門支出的費用，直接歸集到這個部門，屬于幾個部門共同承擔的費用，根據(jù)實際情況按受益程度進行分配，多受益的多承擔費用。②輔助科室向臨床、醫(yī)技等部門提供的服務(wù)根據(jù)醫(yī)院制訂的內(nèi)部服務(wù)價格標準×服務(wù)工作量作為受益科室的成本項目歸集。需要指出的是，內(nèi)部轉(zhuǎn)移價格對于被服務(wù)的科室來說表示成本，而對于提供服務(wù)的輔助科室來說則表示收入，其有可能大于、等于或小于輔助科室實際發(fā)生的費用。根據(jù)醫(yī)院各自的核算特點，醫(yī)院在制訂轉(zhuǎn)移價格標準時一定要兼顧雙方的利益，以免影響到科室工作積極性。③成本分攤過程中，首先將輔助科室本身所發(fā)生的費用總和與內(nèi)部轉(zhuǎn)移收入的差額進行分攤，若內(nèi)部轉(zhuǎn)移收入不能彌補其成本，將差額按科室人數(shù)分攤到除輔助科室外其余科室；反之，則以負數(shù)的形式?jīng)_減科室成本。然后將行政后勤部門、醫(yī)院公用單元連同輔助科室分攤的成本總和按照科室人數(shù)分攤到除此之外的其余科室，完成分攤過程。最終將醫(yī)院所有成本反映在有收入產(chǎn)生的臨床、醫(yī)技和藥品部門。

2 全成本核算的前提

2.1 建立健全相應(yīng)的管理體制

成本核算工作量大，關(guān)系到醫(yī)院整體、醫(yī)院各部門和每個職工的切身利益，要求各方面協(xié)調(diào)配合，必須保證領(lǐng)導(dǎo)重視，全員參與。簡單來說，醫(yī)院應(yīng)當實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級管理，實行院長負責制，以財務(wù)部門為中心成立成本核算辦公室，其他部門配合，同時制訂成本核算的各項規(guī)章制度，以保證成本核算的順利進行。

2.2 加強信息系統(tǒng)的開發(fā)

成本核算數(shù)據(jù)龐雜，醫(yī)院應(yīng)加快計算機網(wǎng)絡(luò)和信息管理系統(tǒng)的建設(shè)，開發(fā)、建立醫(yī)成本核算的作用院成本核算管理信息系統(tǒng)。系統(tǒng)整體規(guī)劃從建立醫(yī)院支出信息反饋控制系統(tǒng)-支出記賬系統(tǒng)-資產(chǎn)管理(物資、設(shè)備管理系統(tǒng))-經(jīng)濟核算系統(tǒng)-全成本核算系統(tǒng)-績效考核系統(tǒng)-指標評價體系-獎金分配系統(tǒng)-全面預(yù)算-財務(wù)綜合管理-經(jīng)營輔助決策系統(tǒng)，整體構(gòu)建醫(yī)院經(jīng)濟運行管理體系。所有規(guī)劃的實現(xiàn)，基于首先建立醫(yī)院內(nèi)部支出信息反饋體系，建立醫(yī)院財務(wù)管理支出控制系統(tǒng)，從事后控制到事前控制，建立醫(yī)院科室成本管理模式，逐步完善數(shù)字化醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)[3]。

3 全成本核算的作用

醫(yī)院進行全成本核算，勢必會使全院的節(jié)約意識不斷加強、勞動效率逐步提高，從而提高經(jīng)濟效益和社會效益。具體說來，全成本核算的作用體現(xiàn)在以下幾個方面：①優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理。通過進行科室全成本核算，將成本指標分解落實給各個責任單位，分清責任，從而有效地調(diào)動各部門、各科室降低成本的積極性，使職工主動加強內(nèi)部正常的競爭態(tài)勢，抑制甚至消除各科室爭房屋、爭設(shè)備等不良競爭行為。②制訂醫(yī)療服務(wù)價格。價格是影響醫(yī)療需求的重要因素，在市場經(jīng)濟下，合理的醫(yī)療服務(wù)價格的確定，必須取決于全成本核算信息。根據(jù)全成本核算信息制定的科學的醫(yī)療服務(wù)價格，將有利于醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的提高；反之，沒有科學的依據(jù)的醫(yī)療價格，不僅損害患者的消費權(quán)益，最終也將損害醫(yī)院的經(jīng)濟效益。③提高資源利用率。通過對成本核算的結(jié)果進行分析，揭示醫(yī)療成本升降的原因，及時查明影響成本高低的各種因素及其原因，醫(yī)院管理者可以及時地進行成本調(diào)控，尋求進一步降低醫(yī)療成本的途徑和方法，從而加強和優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)濟管理，實現(xiàn)資源的合理配置。④確定醫(yī)療服務(wù)合理補償與消耗。財政補償是國家對醫(yī)療事業(yè)發(fā)展承擔責任的具體體現(xiàn)，如果醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中缺乏成本消耗的數(shù)據(jù)，將使醫(yī)院的財政補償處于被動局面?？茖W、合理和正確地進行成本核算，不僅可以為政府制定財政補償政策提供更準確的信息，也可以為醫(yī)院經(jīng)營決策提供重要依據(jù)，獲得最佳經(jīng)營成果，增強醫(yī)院自我發(fā)展的能力[4-6]。

總之，全成本核算目前還是一項艱難的工作，需要克服管理體制、理論指導(dǎo)等諸多方面的困難，但必定是醫(yī)院改革和發(fā)展的必由之路。

[1]鄭劍萍.推行全成本核算提升醫(yī)院競爭力[J].中國醫(yī)院管理,2008,28(3):23-24．

[2]譚海龍,何劍.淺談醫(yī)院全成本核算[J].中國衛(wèi)生資源,2009,12(3):132-133．

[3]李滿勤,陳欣.醫(yī)院財務(wù)支出反饋體系設(shè)計研究[J].醫(yī)學信息,2009,22(6):896-897．

[4]陳玉平,劉燕華.成本核算在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇,2009,26(5):52-53．

[5]楊波.加強實驗室質(zhì)量管理的探討[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,7(5):176.

[6]和煥平.關(guān)于加強專科醫(yī)院人才隊伍建設(shè)的實踐與思考[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,7(8):189.