邊永日

（沈陽市棋盤山開發(fā)區(qū)高坎醫(yī)院，遼寧沈陽 110163）

妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，簡稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病快，而且發(fā)展迅速，如果處理不當(dāng)將引起母親和胎兒死亡。胎盤早剝的發(fā)病率：國外1%～2%，國內(nèi)0.46%～2.10%。

1 引起胎盤早剝發(fā)病的原因

1.1 孕婦血管病變

臨床上胎盤早剝患者多發(fā)嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病，慢性高血壓，慢性腎臟疾病或全身血管病變者居多，孕婦有以上病變，底蛻膜螺旋小脈動脈痙攣或硬化，致使遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管失去功能，更甚者完全裂開出血不止，血液到了蛻膜層與胎盤間，容易形成血塊，被稱為“胎盤后血腫”，最后胎盤和子宮被迫分開。

1.2 創(chuàng)傷和臍帶不正常等因素

孕期腹部發(fā)生意外，被外物撞倒、創(chuàng)傷、行外倒轉(zhuǎn)術(shù)等；臍帶長度不正常的情況（＜30 cm)或者臍帶纏繞嬰兒頸部、繞體相對過短時，分娩期間胎兒下降牽拉臍帶造成胎盤剝離；羊膜穿刺時刺破前壁胎盤附著處，血管破裂出血引起胎盤剝離。

1.3 宮腔內(nèi)壓力驟減，

雙胞胎分娩過程中，首個胎兒分娩太快；羊水量大，人工破膜后羊水流得太快，都可造成宮壓驟減，而致突然收縮，胎盤與宮壁錯位剝離。

1.4 子宮靜脈壓驟然上升

妊娠晚期或臨產(chǎn)后，孕婦長時間仰臥位，巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降。此時子宮靜脈淤血，靜脈壓增高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導(dǎo)致部分或全部胎盤剝離。

1.5 其他

一些高危因素如高齡孕婦，吸煙，可卡因濫用，孕婦機體的新陳代謝異常，體內(nèi)有血栓產(chǎn)生的動向，子宮肌瘤，特別提出的是附著在胎盤上的肌瘤，跟胎盤早剝的發(fā)病也有關(guān)聯(lián)。孕婦患過胎盤早剝以后，胎盤早剝?nèi)绻侔l(fā)病，其危險性比無病史者高10倍。

2 胎盤早剝的癥狀分類和診斷方法

2.1 產(chǎn)前出血

孕婦懷孕過程中有流血的癥狀，產(chǎn)科醫(yī)生此時應(yīng)特別注意。產(chǎn)前顯性出血量各有不一，量少者只是略微見紅，也有大部分胎盤早剝患者產(chǎn)前并沒有陰道流血癥狀。

2.2 疼痛部位及特點

主要疼痛集中于腹和腰骶部，附著于子宮前壁的胎盤早剝多發(fā)為連續(xù)腹痛；附著于子宮后壁的胎盤早剝，腹痛及子宮壓痛痛感不強，多是腰或深部盆腔內(nèi)連續(xù)疼痛。

2.3 羊水呈現(xiàn)血性

胎盤早剝時，血液透過羊膜融進(jìn)羊水就產(chǎn)生了血性羊水，一旦血性羊水產(chǎn)生，必須及時去醫(yī)院檢查，避免漏診。必須進(jìn)一步檢查以免漏診。

2.4 胎心發(fā)生變化

妊娠早期當(dāng)胎兒缺血、低氧，處于代償階段都有胎心變快的癥狀（＞136次/min）；隨著病癥的加劇，直到失代償階段，將出現(xiàn)胎心減慢和消失。

2.5 B超檢查結(jié)果

超聲顯像可見：胎盤后血腫形成時，胎盤與子宮壁間出現(xiàn)一個或各處局限性回聲區(qū)邊界不規(guī)則；胎盤增厚；絨毛板向羊膜腔凸出；后壁胎盤早剝時胎兒多靠近子宮前壁。

2.6 病情分級

2.6.1 Ⅰ度 多見于分娩期，剝離部位多起始于胎盤邊緣，雖然開始形成胎盤與宮壁之間的血腫，但血液很快流到胎盤邊緣并沖開胎膜外流，因而胎盤后血腫一般很小，對產(chǎn)婦及胎兒影響較小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

2.6.2 Ⅱ度 胎盤剝離面為胎盤面積1/3左右。主要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛，腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血量成正比，無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見子宮大于妊娠周數(shù)，子宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。

2.6.3 Ⅲ度 胎盤剝離面超過胎盤面積1/2，以隱性出血為主，病情進(jìn)展快，陰道流血量與病情嚴(yán)重程度不成正比，Ⅲ度胎盤早剝往往剝離起自胎盤中央，破裂的血管出血形成胎盤后血腫，當(dāng)胎盤或胎膜發(fā)生分離時，血液向胎盤后宮壁內(nèi)浸潤，因而表現(xiàn)隱性出血，嚴(yán)重致子宮胎盤卒中。臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腰腹痛，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與陰道流血量不成正比。腹部檢查見子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失?；颊邿o凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。

3 Ⅲ度胎盤早剝的并發(fā)癥

3.1 DIC

此時由于凝血因子被大量消耗，癥狀是陰道血流不停，血液并不凝固，臨床常見皮膚、黏膜及注射部位流血，子宮流血并不凝固、血凝成的血塊也相對很軟，更嚴(yán)重時出現(xiàn)血尿、咯血以及嘔血。有條件者應(yīng)做凝血功能檢查，一般常做3項篩選實驗，如血小板＜100×109個/L時，凝血酶原時間較對照組延長3 s以上，纖維蛋白原定量＜1.5 g/ml，則可作出確診。

3.2 產(chǎn)后出血

胎盤早剝可致子宮肌層發(fā)生病理改變，影響收縮而易出血，一旦發(fā)生DIC，產(chǎn)后出血不可避免。

3.3 急性腎衰竭

急性腎衰竭是胎盤早剝的另一嚴(yán)重并發(fā)癥，伴妊高征的胎盤早剝，或失血過多及休克以及發(fā)生DIC均嚴(yán)重影響腎血流量，造成雙側(cè)腎小管或腎皮質(zhì)缺血壞死，出現(xiàn)急性腎衰竭，主要表現(xiàn)為少尿或無尿，檢測尿比重常＜1.010，急檢腎功能可發(fā)現(xiàn)血尿素氮及肌酐值明顯高于正常，出現(xiàn)急性氮質(zhì)血癥。

3.4 胎死宮內(nèi)

胎盤早剝面積超過胎盤面積的1/2時，胎兒多低氧死亡。

4 胎盤早剝的處理

胎盤早剝確診后就應(yīng)結(jié)束妊娠，與此同時，盡可能地遏制休克和防治并發(fā)癥。Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝患者非常嚴(yán)重，多是已經(jīng)失血過多而休克，此時要馬上補血，遏制休克，并調(diào)節(jié)機體酸堿度，使之保持平衡，一定盡最大努力給患者輸新鮮血液。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等決定終止妊娠方式。

4.1 陰道分娩

以外出血為主，Ⅰ度患者一般情況良好，宮口已擴張，有規(guī)律宮縮，子宮局部壓痛不明顯，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩，應(yīng)立即行人工破膜，減少宮腔內(nèi)壓力，阻止胎盤繼續(xù)剝離，必要時靜脈滴注縮宮素縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察心率、血壓、子宮底高度（如宮底明顯升高，應(yīng)想到胎盤剝離后血腫增大、宮腔內(nèi)有積血）陰道流血量以及胎兒宮內(nèi)狀況，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

4.2 剖宮產(chǎn)手術(shù)

Ⅱ度胎盤早剝，尤其是第一次懷孕的產(chǎn)婦，長時間處于分娩過程中不能結(jié)束的情況；Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，此時需要及時搶救胎兒的情況；Ⅲ度胎盤早剝，分娩者病情極為嚴(yán)重，胎死腹中，無法馬上分娩的情況；破膜后產(chǎn)程已經(jīng)無法進(jìn)行的情況；彌漫性血管內(nèi)凝血的患者發(fā)生大出血，均應(yīng)馬上進(jìn)行子宮切除手術(shù)。

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