賈清淼，吳明營

（北京同仁醫(yī)院心血管中心，北京 100005）

P波離散度（Pwave dispersion）這個概念在1998年由Dilaveris等[1]首次提出，它是預測房性心律失常、陣發(fā)性心房纖顫的一個新指標。P波離散度是心房內(nèi)部位存在依從性非均質(zhì)性電活動的結果。1999年郭繼鴻[2]率先在臨床心電學雜志闡述了P波離散度的概念，到目前為止我國已發(fā)表P波離散度相關文獻300余篇，內(nèi)容涉及房顫、高血壓、冠心病、心力衰竭、心肌病、評估抗心律失常療效等諸多方面，表明P波離散度在臨床上的關注及應用已日趨廣泛。

1 P波離散度的概念

P波離散度是指同步記錄的12導聯(lián)心電圖中，不同導聯(lián)中測定的P波最大時限與P波最短時限間的差值[2]，是預測房顫的體表心電圖的一個新指標。我國多數(shù)人P波離散度正常值＜40 ms。郭繼鴻[2]指出P波離散度增大，提示心房內(nèi)部位依從性非均質(zhì)電活動增加，進而引發(fā)房性心律失常和房顫，P波離散度增大是房顫發(fā)生的重要電生理基礎。

2 P波離散度的形成機制

馬長生等[3]指出心房顫動的發(fā)生機制是由于心房內(nèi)存在多個微型折返，使興奮在各處分化成不規(guī)則而相互割裂的小波，導致不同部位心房電活動的空間向量及彌散度出現(xiàn)差異，引起分散的極不協(xié)調(diào)的顫動。不同導聯(lián)的P波時限反應心房不同局部的激動時間。在病理狀態(tài)下，心房肌非均質(zhì)性電活動程度加重，不同部位心房間的自律性和興奮性存在差異，使不同部位心房電活動的空間向量及彌散度出現(xiàn)差異，這些差異反應在12導聯(lián)心電圖上，形成了不同導聯(lián)P波持續(xù)時間的差異，造成了P波離散度加大，是形成P波離散度的電生理學機制[1-4]。

3 P波離散度的測量方法

目前P波離散度的測量方法以手工測量法為主。為避免干擾，心電圖描記前被檢測者應處于安靜環(huán)境，取仰臥位，當呼吸、心率與平素相接近時方可采樣，減少心電圖記錄時自主神經(jīng)的影響，心電圖的體表導聯(lián)應擦拭干凈減少肌電干擾和偽差；心電圖描記時需12導聯(lián)心電圖同步記錄，紙速50 mm/s，增益為1 mV/cm，為了提高P波各點測定的精確度，心電圖增益可適當提高；心電圖描記后，選取基線平穩(wěn)圖形清晰的心動周期進行測量。P波測量起點為P波起點與等電位交點或結合處，P波測量終點為P波終點與等電位線交點。測量12導聯(lián)P波時限后即可找出最大P波時限和最小P波時限，計算兩者之差即為P波離散度（Pmax-Pmin=Pd）。

4 P波離散度

房顫是心房內(nèi)同時存在多個遷移性的折返波陣面無序運動的結果，這種無序折返可由心房的解剖學改變、電生理活動異常所致[2]。郭繼鴻認為，Pmax增大是由于存在房內(nèi)或房間傳導延緩，而Pd增大則是心房內(nèi)存在部位依從性非均質(zhì)性電活動的結果。

4.1 P波離散度與孤立性房顫

Dilaveris等[5]的研究表明P波離散度可有效預測陣發(fā)性房顫發(fā)生的風險度，當P波離散度＞40 ms時，預測房顫的敏感性為83%，特異性為85%，陽性預測準確度為89%。Turgut等[6]的研究中孤立性陣發(fā)性房顫患者的P波離散度明顯高于對照組，并且當其與P波最大時限聯(lián)合觀察時，預測陣發(fā)性房顫的準確度可提高至90%以上。

4.2 瓣膜病合并房顫

心房顫動是風濕性病二尖瓣狹窄常見的并發(fā)癥。Erbay等的研究證實，風心病二尖瓣狹窄患者的P波離散度顯著高于正常人[（52±6） ms＞（27±3） ms，P＜0.001]。 這可能是因為心臟瓣膜病患者的心房肌間質(zhì)纖維化、肌束間排列紊亂，心房肌電活動非均質(zhì)性程度加重所致的[7-8]。Ashino等[9]的研究顯示二尖瓣狹窄患者的交感神經(jīng)興奮性增加，而交感神經(jīng)興奮性的增加可以引起P波離散度顯著增大[10]，其結論支持Erbay的研究結果，并且這類患者行二尖瓣球囊擴張術后，左心房內(nèi)壓力、左心房內(nèi)徑得到改善，交感神經(jīng)興奮性下降，P波離散度較術前也有顯著下降。Eloi等[11]曾報道在二尖瓣球囊擴張術后，患者的P波離散度可由60 ms下降至30 ms。

4.3 高血壓合并房顫

高血壓是引起房顫的主要危險因素之一[12]。Cagirci等[13]的研究顯示高血壓患者的P波離散度較正常人顯著增大[（50.51）±18.6 ms＞（39.85±10.6） ms，P＜0.001]，并且在高血壓急性發(fā)作期患者的P波離散度進一步增加[14]。但當服用抗高血壓藥物后（如β受體阻滯劑、ACEI或ARB類藥物），患者P波離散度較血壓增高時可明顯下降[15-17]。Celik等[18]對于年輕高血壓前期患者的研究顯示，P波離散度與主動脈的彈韌性成反比。我國也有研究表明高血壓患者房顫發(fā)生率明顯升高，導致以上的原因一方面可能是由于高血壓導致左室舒張功能不全繼發(fā)心房幾何形狀發(fā)生改變，表面積增大，使其能容納更多的折返環(huán)；另一方面高血壓還可導致心房肥大和心肌纖維化的加重，使心房肌內(nèi)電活動的非均質(zhì)性程度加重，結果增加了P波離散度及AF的發(fā)生率[19]。

4.4 冠心病合并房顫

冠心病心肌缺血時，心房肌電活動的非均質(zhì)性的程度加重，心房的除極、復極的速度減慢，心房不同部位間的自律性和興奮性的差別加大，使得不同部位心房電活動的空間向量及彌散出現(xiàn)顯著性差異。這些差異反應到12導聯(lián)心電圖上，形成了不同導聯(lián)P波持續(xù)時間較大的差異，導致P波離散度加大。Dilaveris等[20]的研究顯示，冠心病患者心絞痛發(fā)作時，P波離散度顯著增加[Pd，（45±17） ms＞（40±15） ms，P＜0.001]，并且P波離散度的增加幅度與病變血管支數(shù)及病情嚴重程度呈正相關。在慢性心肌缺血[21]、急性心肌梗死[22]、PCI術后[23]的研究中，房顫組P波離散度均明顯高于對照組，研究顯示房顫患者心房肌的不應性離散和傳導速度離散增加，這些改變是房顫發(fā)生和維持的重要因素，冠心病患者房顫出現(xiàn)與心肌缺血、心肌纖維化和左房壓增高，致左心房電活動的非均質(zhì)程度加重有關。比較PTCA前后P波離散度的變化[24]，治療前為（46±12） ms，治療后為（29±10） ms，表明心肌缺血再灌注后心肌電活動穩(wěn)定性增加，房顫發(fā)生的危險性顯著下降。

4.5 P波離散度與心房起搏

心房內(nèi)單部位起搏、雙腔起搏及間隔部起搏對起搏P波離散度的影響尚無一致定論。Fan等[25]的研究發(fā)現(xiàn)雙心房起搏可顯著降低P波離散度，較單純左房起搏下降（13%±6%）、單純右房起搏下降（10%±9%），并可有效預防冠狀動脈搭橋術后房顫的發(fā)生。但Gilligan等[26]的研究結果顯示雙心房起搏僅明顯減小P波時限，對P波離散度無明顯影響。

4.6 P波離散度與先心病

繼發(fā)性房間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，房性心律失常尤其是房顫在房間隔缺損患者中很常見。Ho等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)孔型房間隔缺損兒童的P波離散度較同年齡心臟正常的兒童顯著增大，并且增加的幅度與房間隔缺損大小呈正相關。Guray等對年齡較大的房間隔缺損患者進行研究，其研究結果支持Ho等的結論。并且Guray發(fā)現(xiàn)，P波離散度增加幅度與肺動脈與主動脈血流比值呈正相關（r=0.61；P＜0.001）。房間隔缺損左向右分流引起左右心房擴張、心房肌張力增加、心房內(nèi)及心房間傳導紊亂，使不同部位心房電活動的空間向量及彌散度出現(xiàn)顯著性差異，形成了不同導聯(lián)P波持續(xù)時間較大的差異，造成了P波離散度加大[28]。

4.7 P波離散度評價抗心律失常藥物的療效

郭繼鴻指出P波離散度可以有效預測房顫的發(fā)生風險[2]。二尖瓣病變、冠心病、高血壓患者P波離散度均明顯高于正常人。Erbay在對46例風濕性心臟病二尖瓣狹窄患者的研究中發(fā)現(xiàn)，口服美托洛爾100 mg/d，1個月以后患者P波離散度由（52±6）ms下降至（47±5）ms。美托洛爾是選擇性β1受體阻滯劑，可以降低交感神經(jīng)張力，減慢心率，降低血壓，減少心臟做功，降低心肌的耗氧量，導致外周血管擴張和血管阻力下降，改善血液高動力循環(huán)狀態(tài)，使因高血壓而肥大的心房肌細胞變小、心肌間質(zhì)纖維化減輕，從而具有預防和逆轉心肌重塑的作用，使心房內(nèi)壓力降低，心房體積縮小。在高血壓及冠心病的研究中也發(fā)現(xiàn)，貝多普利[29]、西拉普利、阿替洛爾[30]可以顯著減少患者P波離散度，降低房顫的發(fā)生風險。慢性充血性心力衰竭治療中，曲美他嗪與對照組相比，可明顯改善心功能，減少P波離散度[31]。

4.8 其他

近年還有很多對慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進[32]、2型糖尿病[33]、阻塞性睡眠呼吸暫停[34]、終末期腎病血液透析患者P波離散度進行了研究，在以上研究中，試驗組的P波離散度均大于對照組。Tukek等的研究發(fā)現(xiàn)，Valsalva動作可以增加對照組正常的P波離散度，而使陣發(fā)性房顫患者原本增大的P波離散度趨于正?；芯刻崾綱alsalva動作可以減少因心房大小及電生理變化所導致的心房傳導的異質(zhì)性。

5 采用P波離散度預測陣發(fā)性房顫的意義及影響因素

陣發(fā)性心房顫動的頻繁發(fā)作，不僅可以演變成持續(xù)性心房顫動，影響心功能，而且其導致血栓栓塞的危險性較大。P波離散度是近期臨床上用于預測陣發(fā)性房顫發(fā)生的一個新的指標，以Pmax≥100 ms、Pd≥40 ms為標準，當將兩項指標結合觀察時對陣發(fā)性房顫的預測更為可靠。P波離散度作為預測陣發(fā)性房顫的一種簡便、有效的體表心電圖指標，具有一定的臨床應用前景[35]。

目前對于P波離散度的研究主要集中于有選擇性人群，研究對象局限，仍需在非選擇性一般人群中進行大樣本量的前瞻性研究，明確P波離散度在預測房顫危險中的地位及其指導抗心律失常治療策略的作用，并進一步提高P波離散度測量的可靠性和可重復性。

由于P波在心電圖上顯示較小，單純應用手工測量，帶來的不確定性因素多，誤差大。因此，P波離散度的廣泛應用仍有賴于心電圖自動分析軟件的改進以及信號平均法等新技術的不斷提高和完善。

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