趙錫麗

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400010）

據(jù)報(bào)道，2000年全球約1.5億糖尿病患者中有15%以上在其生活的某一段時(shí)間發(fā)生足潰瘍或壞疽[1]。因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者，而后者85%以上是因足部潰瘍惡化造成深部感染或壞疽所致[2]。另據(jù)報(bào)道，1992~2003年間8項(xiàng)不同國家的人群調(diào)查研究結(jié)果顯示，足潰瘍?cè)谔悄蚧颊呷褐械陌l(fā)病率為2%~6.8%[3]。對(duì)于糖尿病患者，15%的人可能發(fā)生足病[4]。第40屆歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)報(bào)道：糖尿病足的患病率各國報(bào)道不一，占住院患者的6%~20%[5]?，F(xiàn)就糖尿病足病的診治概況綜述如下：

1 糖尿病足的概念及發(fā)病原因

WHO將糖尿病足定義為：糖尿病患者因與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分）、潰瘍和（或）深層組織破壞[6]。與糖尿病足發(fā)病有關(guān)的因素很多，包括周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、皮膚病變、生活習(xí)慣、糖尿病教育缺乏以及對(duì)糖尿病足部病變?nèi)狈皶r(shí)有效的診治等，這些危險(xiǎn)因素在糖尿病足病變的不同階段起著不同程度的作用，而最主要的原因是大、小血管病變，神經(jīng)病變及損傷合并感染所致[7]。在年輕的1型糖尿病患者中，主要為神經(jīng)病變，而在老年控制不理想的2型糖尿病患者中，血管和神經(jīng)因素幾乎處于同等重要的地位[5]。

2 糖尿病足的診斷檢查及分級(jí)

2.1 糖尿病足的診斷檢查

糖尿病足的發(fā)病率逐年升高，通過S-W尼龍絲及神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定能早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變；通過經(jīng)皮氧分壓測定、血管造影、足部超聲檢查可以檢查有無循環(huán)障礙；在糖尿病足部感染的早期診斷方面，足部同位素掃描有著不可替代的優(yōu)勢(shì)，它雖然特異性不如磁共振成像，但是它的敏感性卻高于目前已知的所有檢查。據(jù)報(bào)道使用99mTC標(biāo)記的白細(xì)胞抗原Fab′片段對(duì)于早期感染的診斷敏感性可達(dá)92%以上，使早期干預(yù)糖尿病足部感染成為可能；目前螺旋CT在糖尿病足部病變的診斷方面有很好的應(yīng)用前景，可以精確地評(píng)價(jià)糖尿病患者足部結(jié)構(gòu)和應(yīng)力變化的情況；足部MRI研究顯示，MRI診斷糖尿病足部骨髓炎的敏感性和特異性分別達(dá)到98%和89%[8]。MRI還可以比較精確地顯示和測量足底軟組織的厚度[9]。

2.2 糖尿病足病分級(jí)

根據(jù)糖尿病足的嚴(yán)重程度，目前有許多糖尿病足病分級(jí)系統(tǒng)，其中包括 Wagner分級(jí)系統(tǒng)；Texas分級(jí)系統(tǒng)；S(ADS)AD分級(jí)系統(tǒng)；簡單分級(jí)系統(tǒng)。Wagner分級(jí)系統(tǒng)和S(ADS)AD系統(tǒng)過于簡單，不能區(qū)分足壞疽是由于缺血還是感染造成。Texas分級(jí)系統(tǒng)過于復(fù)雜，不適于門診，但其準(zhǔn)確性高，適用于科研[2]。另外Texas系統(tǒng)更具有描述性，且與截肢的危險(xiǎn)性及預(yù)測預(yù)后更相關(guān)，因此Texas分級(jí)系統(tǒng)可能是一個(gè)預(yù)測臨床預(yù)后的指標(biāo)[10]。簡單分級(jí)系統(tǒng)由Edmond和Foster建立，構(gòu)建了糖尿病足護(hù)理框架，是建立在足病的自然病程的基礎(chǔ)上，簡單實(shí)用[4]。簡單分級(jí)系統(tǒng)如下[4]：

1級(jí)：低危人群，無神經(jīng)病變和血管病變。

2級(jí)：高危人群，有神經(jīng)病變或血管病變，加上危險(xiǎn)因素，如水腫等。

3級(jí)：潰瘍形成。

4級(jí)：足感染。

5級(jí)：壞疽。

6級(jí)：無法挽回的足病。

該分級(jí)系統(tǒng)是在區(qū)分神經(jīng)病變和神經(jīng)-缺血性病變基礎(chǔ)上進(jìn)行的?？梢来朔旨?jí)系統(tǒng)選擇治療方案。根據(jù)糖尿病足局部病變的性質(zhì)，可分為3種臨床類型[11]：①濕性壞疽。臨床所見到的糖尿病足多為本類型，約占糖尿病足的3/4，主要因?yàn)橹搜h(huán)障或和伴有周圍神經(jīng)病變所致皮膚損傷、感染、化膿。局部表現(xiàn)為紅、腫、熱痛、功能障礙，嚴(yán)重者可有全身不適，毒血癥或敗血癥等表現(xiàn)。②干性壞疽。多發(fā)生在肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，管腔嚴(yán)重狹窄，血栓形成，血管腔阻塞等而使遠(yuǎn)端相應(yīng)區(qū)域發(fā)生干性壞疽。常見表現(xiàn)有局部皮膚干燥，患肢局部怕冷、皮溫下降、麻木、刺痛、間隙性跛行等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為局部皮膚壞死，呈木炭樣。③混合性壞疽。較干性壞疽稍多見，其特點(diǎn)為：濕性壞疽與干性壞疽病灶同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)肢端的不同部位。

3 治療

糖尿病足是慢性全身性疾病，治療療程長，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，涉及多學(xué)科檢查，故強(qiáng)調(diào)多學(xué)科參與是很重要的。丹麥學(xué)者Hedetolt等對(duì)1998~2003年糖尿病足門診患者進(jìn)行了5年追蹤觀察發(fā)現(xiàn)設(shè)立包括足病醫(yī)生，骨外科醫(yī)生，糖尿病專家和護(hù)士的多學(xué)科門診機(jī)構(gòu)是很必要的，并且多學(xué)科的參與可以使截肢率和再截肢率降低[3]。因此糖尿病足的治療是一個(gè)多學(xué)科的，綜合性治療，所以在治療上要強(qiáng)調(diào)和重視三個(gè)結(jié)合，即“內(nèi)外科綜合治療的結(jié)合、中西醫(yī)方法的結(jié)合、整體與局部處理的結(jié)合”[11]。另外Dennis Yue設(shè)計(jì)了一個(gè)良好的糖尿病足病的管理模式，包括多學(xué)科合作的足病診療室，標(biāo)準(zhǔn)化的糖尿病足病分層管理及先進(jìn)的技術(shù)[12]。

3.1 內(nèi)科治療

貫穿于糖尿病治療的始終、主要內(nèi)容有控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗感染及糾正各種急慢性并發(fā)癥、改善全身代謝等治療措施。

3.2 外科治療

針對(duì)患者具體情況考慮血管重建術(shù)，一般來講60%~80%的患者可以通過下肢動(dòng)脈的重建術(shù)達(dá)到治療的目的[12]，嚴(yán)重者甚至截肢。根據(jù)國際糖尿病足工作組的資料，在所有非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占40%~64%，早期診斷周圍血管病變并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，可明顯降低糖尿病足的截肢率，因此應(yīng)積極采用血管重建術(shù)治療周圍血管病變，尤其在考慮進(jìn)行大截肢前應(yīng)首選血管重建術(shù)[13]。血管重建術(shù)的方法有3大類[12]：即手術(shù)治療，介入治療，自體干細(xì)胞移植術(shù)。目前干細(xì)胞移植技術(shù)是國際上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)之一。自體骨髓干細(xì)胞移植及外周血干細(xì)胞移植均已應(yīng)用于臨床并取得了一定的療效。

3.3 局部治療

包括局部制動(dòng)，抬高患肢，清創(chuàng)，激光照射，局部換藥等。在糖尿病足的急性感染期，局部紅、腫、熱、痛較為明顯，局部傷口不宜急于清創(chuàng)，以防止?jié)兟訑U(kuò)大，但除外急性化膿性需切開引流的傷口，清除壞死組織時(shí)宜采用“蠶食”的方法[11]。另外，近年來基于現(xiàn)代創(chuàng)面愈合理論，在國際上關(guān)于慢性潰瘍創(chuàng)面的局部處理新進(jìn)展的基礎(chǔ)上，提出對(duì)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面采用“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”[14]的方法，將創(chuàng)面分為黑期、黃期、紅期、粉期，分別代表創(chuàng)面處于愈合過程中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織期、上皮化期；同時(shí)提出應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的不同時(shí)期選擇不同的處理方法，創(chuàng)造一個(gè)適于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境，加速創(chuàng)面的愈合過程。在黑期及黃期的主要任務(wù)是進(jìn)行清創(chuàng)去除壞死組織；在紅期可應(yīng)用細(xì)胞生長因子等敷料進(jìn)行處理，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織增生或進(jìn)行手術(shù)植皮；在粉期主要為保護(hù)創(chuàng)面，創(chuàng)造一個(gè)適合上皮化的環(huán)境。

3.4 中醫(yī)治療及生物力學(xué)在糖尿病足治療中的作用

近年來，許多中成藥物在臨床使用，具有活血化瘀，改善血循環(huán)的作用，能起到一定的輔助治療效果。另外，足的矯形鞋和矯形器可改變足的壓力；全接觸性支具是目前減輕足部壓力行之有效的方法。

4 護(hù)理

4.1 糖尿病健康教育

糖尿病健康教育是糖尿病綜合治療措施之一，通過健康教育使患者了解相關(guān)知識(shí)，從而避免危險(xiǎn)因素，提高早防早治的依從性。糖尿病足病危險(xiǎn)因素：神經(jīng)、血管病變、視力障礙，老年人獨(dú)居生活，糖尿病知識(shí)缺乏，不良生活習(xí)慣等。通過教育讓患者理解診斷和治療的原則和標(biāo)準(zhǔn)，并掌握簡單的處理方法[15]。由于糖尿病繼發(fā)骨質(zhì)疏松和視網(wǎng)膜病變等，患者易發(fā)生跌倒導(dǎo)致骨折，我國學(xué)者對(duì)60歲以上的老年患者進(jìn)行病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，跌倒發(fā)生率在糖尿病組比無糖尿病組高，通過逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病足的存在是老年人跌倒的獨(dú)立因素之一[16]。另外糖尿病患者由于神經(jīng)及血管病變引起感覺減退而導(dǎo)致燙傷及其他創(chuàng)傷的事件時(shí)有發(fā)生，因此應(yīng)同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育。

4.2 心理護(hù)理

糖尿病足患者的心理壓力主要來自兩個(gè)方面[17]，一是由于病程長、難治愈給患者帶來精神負(fù)擔(dān)；二是由于治療費(fèi)用高給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此應(yīng)針對(duì)患者的心理反應(yīng)給予積極的心理支持，并告之治療進(jìn)展及講解相同病例的治療效果，以增加患者的信心。

4.3 飲食指導(dǎo)

飲食治療是糖尿病綜合治療措施之一，個(gè)別患者為了追求血糖控制目標(biāo)在理想范圍內(nèi)，進(jìn)食太少，而不能保證營養(yǎng)需要，這樣更不利于糖尿病足病的治療及創(chuàng)面的愈合，因此應(yīng)對(duì)患者及其家人進(jìn)行飲食指導(dǎo)。在遵循糖尿病飲食原則的基礎(chǔ)上，要讓患者努力做到[18]：定時(shí)定量，三餐合理搭配，補(bǔ)足蛋白質(zhì)和各種維生素，控制總熱量。另外注意監(jiān)測血糖的變化。

4.4 足部的護(hù)理

為了減少和防止糖尿病足潰瘍的發(fā)生，應(yīng)該告訴患者和其家人正確的足部護(hù)理知識(shí)，如：每天檢查雙足；溫?zé)崴茨_，保持足部的衛(wèi)生及皮膚的濕潤；選擇合適的鞋襪；老年及視力不好的糖尿病患者不要自己修剪趾甲；適當(dāng)按摩足部，促進(jìn)血液循環(huán)；一旦發(fā)現(xiàn)皮膚病及損傷及時(shí)就醫(yī)等。

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