楊海芳

（河南省新野衛(wèi)生職業(yè)中專附屬醫(yī)院，河南南陽 473500）

左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床治療比較困難。2000年7月～2008年6月我院收治32例左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻患者，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 32例中，男 24例，女 8例；年齡 28～79歲，平均58.7歲；其中，結(jié)腸脾曲癌8例，降結(jié)腸癌11例，乙狀結(jié)腸癌13例。術(shù)前通過采集病史、體格檢查、腹部平片、超聲、CT、結(jié)腸鏡等相關(guān)資料而明確診斷。

1.2 治療方法

一期切除吻合16例，行結(jié)腸次全切術(shù)6例，5例行一期左半結(jié)腸切除、二期閉瘺，3例近側(cè)結(jié)腸造口、在腸道準(zhǔn)備充分后行二期根治術(shù)，姑息結(jié)腸造口2例。

2 結(jié)果

本組16例行一期切除吻合手術(shù)的患者術(shù)后切口感染1例，無吻合口漏發(fā)生；8例分期手術(shù)患者切口感染2例，無吻合口漏發(fā)生；6例行結(jié)腸次全切除術(shù)患者術(shù)后無切口感染和吻合口漏發(fā)生，順利出院。

3 討論

結(jié)腸癌致急性腸梗阻是常見的急腹癥，發(fā)生率達(dá)8.21%～29.00%[1]，由于回盲瓣的存在而形成閉襻梗阻，胃腸減壓效果差，結(jié)腸壁薄、血運(yùn)差、含菌多，易致腸壁壞死、穿孔，最終發(fā)生感染中毒性休克而死亡。因此，結(jié)腸癌致腸梗阻應(yīng)盡早手術(shù)。這就造成術(shù)前無法常規(guī)腸道準(zhǔn)備而易致腹腔感染、切口感染、吻合口漏的發(fā)生。右半結(jié)腸癌致腸梗阻，只要患者全身情況好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，行右半結(jié)腸切除吻合現(xiàn)已達(dá)成共識。左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻術(shù)式的選擇仍存在分歧。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，左半結(jié)腸壁薄、血運(yùn)差，腸道內(nèi)細(xì)菌含量高、毒力強(qiáng)，且腸腔內(nèi)糞便稠厚，清洗困難，容易污染，不宜行一期切除吻合。主張在梗阻部位的近側(cè)做橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治術(shù)，或者一期左半結(jié)腸切除，近端結(jié)腸造口，二期閉瘺。分期手術(shù)這種術(shù)式增加了患者多次手術(shù)的痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及住院時間，造口給患者帶來生活不便和心理壓力，另外二期行根治術(shù)易致腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，而喪失根治時機(jī)。近年來由于手術(shù)技術(shù)提高，術(shù)中充分腸道灌洗，監(jiān)護(hù)、強(qiáng)效抗生素應(yīng)用及術(shù)后全胃腸外營養(yǎng)支持等圍術(shù)期處理措施的加強(qiáng)，使左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻行一期吻合的觀點被廣泛接受，但要掌握其適應(yīng)證，近端結(jié)腸減壓和灌洗是保證一期吻合的關(guān)鍵。一期切除吻合要求患者梗阻時間不長，全身情況良好，無低蛋白血癥、嚴(yán)重中毒表現(xiàn)，經(jīng)過短期術(shù)前準(zhǔn)備能糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，術(shù)中結(jié)腸減壓灌洗減少腸道壓力及細(xì)菌，使近遠(yuǎn)端腸管口徑基本一致，腸管色澤血運(yùn)好，水腫炎癥不重，保證吻合口血運(yùn)好、通暢、無張力。嚴(yán)格遵循“上要空、口要正、下要通、引流要放過危險期”的原則[2]。術(shù)后放置肛管或擴(kuò)肛可有效降低腸腔內(nèi)壓力，保證吻合口順利愈合[3]。本組一期切除吻合16例，其中1例發(fā)生切口感染，其余效果良好，無吻合口漏發(fā)生，但一期切除吻合術(shù)中腸道灌洗延長了手術(shù)時間，增加了腹腔及切口污染的機(jī)會。陳道瑾等[4]認(rèn)為，左半結(jié)腸梗阻應(yīng)首選結(jié)腸次全切術(shù)，尤其是右半結(jié)腸同時存在腫瘤或有壞死時，其效果和擇期左半結(jié)腸切除術(shù)類似。結(jié)腸次全切術(shù)僅保留回盲瓣以上升結(jié)腸5～7 cm，切除余下的升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，并切除闌尾，用吻合器吻合盲腸底部和直腸斷端，然后縫閉升結(jié)腸斷端。游離后的盲腸連同回腸移動性好，保證了吻合口無張力，有利于操作和吻合口愈合。該術(shù)式操作簡便，縮短了手術(shù)時間，避免二次手術(shù)，保留盲腸、回盲瓣及部分升結(jié)腸，使患者術(shù)后有較好的排便功能，且對食物有良好的耐受性，患者感覺較好。結(jié)腸次全切術(shù)的外科并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于一期吻合術(shù)和分期手術(shù)，而且克服了分期手術(shù)和一期吻合術(shù)存在的不足。本組病例中筆者采用結(jié)腸次全切術(shù)治療6例，效果滿意，無切口感染及吻合口漏發(fā)生。

綜上所述，左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻行一期切除吻合術(shù)切實可行，避免了分期手術(shù)的弊端，結(jié)腸次全切術(shù)克服了分期手術(shù)和一期切除吻合術(shù)存在的欠缺，值得推行。

[1]張延齡.梗阻性左半結(jié)腸癌的治療進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué):外科分冊,1995,22(3):133-134.

[2]夏穗生.論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除吻合術(shù)[J].實用外科雜志,1988,8(1):1.

[3]樸大勛,朱安龍,姜洪池,等.左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的急診治療策略[J].中國實用外科雜志,2007,27(8):640-641.

[4]陳道瑾,王紅鮮.左側(cè)結(jié)腸急性梗阻[J].中國實用外科雜志,2008,28(1):75.