羅 萍，龐 泓

（東莞市人民醫(yī)院普外科，廣東東莞 523018）

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)因其住院時(shí)間短、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，越來越受到醫(yī)患的歡迎。但隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，不斷有各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，其中術(shù)后下肢靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）及肺栓塞等血栓性并發(fā)癥屢見報(bào)道[1]。我科2004年2月~2008年8月共收診腹腔鏡手術(shù)患者1 233例（不含中轉(zhuǎn)開腹患者），術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成31例，本文就腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓的原因及所采取的護(hù)理措施報(bào)道如下：

1 病例介紹

深靜脈血栓患者的診斷根據(jù)術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行的雙下肢血管彩色多普勒檢查確定，包括無臨床癥狀表現(xiàn)的深靜脈血栓患者26例和有臨床癥狀表現(xiàn)的深靜脈血栓患者5例，共計(jì)31例均納入統(tǒng)計(jì)資料，其中，男18例，女13例，年齡40~68歲，平均53歲。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）13例，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）7例，腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)9例，腹腔鏡下胃癌手術(shù)2例。其中，單獨(dú)合并高脂血癥4例，單獨(dú)合并糖尿病2例，合并高脂血癥并糖尿病5例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫1例。根據(jù)預(yù)先制訂的護(hù)理計(jì)劃配合醫(yī)生的藥物治療，患者全部痊愈出院。

2 原因分析

下肢深靜脈血栓形成分為小腿深靜脈血栓形成和髂股靜脈血栓兩個(gè)類型，前者因不影響下肢靜脈回流，癥狀輕微，甚至無明顯癥狀，患者表現(xiàn)為小腿輕度疼痛和壓痛，小腿輕度水腫，Homans征陽性；后者因影響下肢靜脈回流可出現(xiàn)中度以上發(fā)熱，腹股溝區(qū)疼痛和壓痛，繼而整個(gè)下肢腫脹，一旦栓子脫落可發(fā)生肺栓塞，死亡率很高。

靜脈血栓形成的三大要素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高血凝狀態(tài)。腹腔鏡氣腹主要通過高壓CO2及腹內(nèi)壓升高維持在 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），較高的氣腹壓力可引起膈肌上抬，影響心臟充盈，心排血量減少，全身血流淤滯，血液黏度增高，凝固性增加，成為靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，以下肢靜脈尤為明顯。不同體位時(shí)對(duì)靜脈回流亦有重要影響，頭高足低體位或截石位時(shí)的屈膝、屈髖均可引起靜脈淤滯明顯加重，血流緩慢 ，靜脈擴(kuò)張，可能損傷靜脈內(nèi)膜層，血液流至受損的管壁時(shí)變慢，增加了引起靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。另外，腔鏡手術(shù)時(shí)全身麻醉可致周圍靜脈擴(kuò)張，血流減慢，同時(shí)全麻藥物對(duì)血液成分、凝血活性也可能有不利影響。靜脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變的特點(diǎn)是下肢靜脈擴(kuò)張，血流減慢，血管內(nèi)壓力增高，從而使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，膠原纖維暴露，誘發(fā)凝血過程，導(dǎo)致血栓性并發(fā)癥的發(fā)生[2]。其他因素還包括：①術(shù)中靜脈留置針穿刺使靜脈壁損傷。②患者對(duì)疼痛耐受差，術(shù)后未及時(shí)活動(dòng)或術(shù)后早期長(zhǎng)時(shí)間臥床，按摩力度不夠，主動(dòng)活動(dòng)差。③失血、手術(shù)創(chuàng)傷引起的血小板反應(yīng)性改變、蛋白減少等，造成血液高凝狀態(tài)。使其具有強(qiáng)抗凝作用的蛋白質(zhì)C減少，使血液黏稠度增高，從而增加下肢血栓形成的發(fā)病率。④合并高血脂癥等直接影響血液流速，血液黏稠度的疾病，增加了引起靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 心理護(hù)理

患者由于腹部手術(shù)后并發(fā)DVT，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，擔(dān)心治療不好而疑慮重重，加上DVT引起的下肢腫脹疼痛而煩躁不安，以及長(zhǎng)期臥床，給患者帶來極大的精神壓力，患者明顯存在對(duì)治療及預(yù)后的焦慮、恐懼心理?？梢詾槠浒才畔鄬?duì)安靜舒適的病室，耐心向患者及家屬介紹本病的相關(guān)知識(shí)和治療方法，講解術(shù)后易發(fā)生本病的原理，解除患者思想顧慮，減輕患者的心理壓力，每次仔細(xì)觀察無異常后給患者以肯定鼓勵(lì)的答復(fù)，使患者逐漸放松緊張心態(tài)，增加信心，主動(dòng)配合治療和護(hù)理工作，以熱情的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操作減輕患者的恐懼心理，使患者能夠積極主動(dòng)地配合治療。

3.2 病情觀察

每日嚴(yán)密觀察患肢疼痛硬腫脹程度、皮溫、皮膚彈性、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每日定時(shí)測(cè)量雙下肢膝關(guān)節(jié)上下15 cm的周徑，測(cè)量時(shí)囑患者平臥，足跟抵床，膝關(guān)節(jié)盡量伸展，在首次測(cè)量時(shí)做好標(biāo)記，減少誤差，并于每次測(cè)量后做好記錄。觀察患肢腫脹消除情況，觀察患者腹部傷口有無滲血、出血以及腹部疼痛情況，為調(diào)整治療方案提供及時(shí)、準(zhǔn)確、詳實(shí)的參考參數(shù)。

3.3 患肢護(hù)理

手術(shù)當(dāng)日，即給予四肢按摩，由遠(yuǎn)端至近端被動(dòng)按摩，并適當(dāng)抬高下肢，待患者生命體征平穩(wěn)后，鼓勵(lì)盡早下地活動(dòng)，不能下地活動(dòng)的鼓勵(lì)并督促在床上主動(dòng)進(jìn)行下肢的活動(dòng)和鍛煉。因?yàn)樘弁吹膽?yīng)激反應(yīng)可使交感神經(jīng)緊張，影響飲食與睡眠，有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，所以應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)與醫(yī)生溝通適當(dāng)給予止痛及鎮(zhèn)靜劑以緩解疼痛。已經(jīng)出現(xiàn)DVT的患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，應(yīng)高于心臟平面20～30 cm，床上活動(dòng)避免動(dòng)作過大，膝下勿墊枕，患肢禁止按摩、熱敷。待腫脹基本消退后可輕微活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)穿彈力襪或彈力繃帶，使用彈力繃帶時(shí)應(yīng)注意寬度和松緊度適宜，以能將一個(gè)手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜，包扎前使靜脈排空，以清晨起床前為好。包扎時(shí)應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上，使用時(shí)注意肢端色澤、腫脹情況，以促進(jìn)血液回流防止靜脈淤血并降低下肢靜脈壓，從而減輕水腫與疼痛，防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大。避免患肢穿刺，以免因回流不暢加重腫脹，盡量選擇上肢靜脈穿刺，避免同一部位、同一條靜脈穿刺，尤其使用高滲等刺激性藥物時(shí)，注意保護(hù)好靜脈，以免造成靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加重血栓形成。

3.4 基礎(chǔ)護(hù)理

預(yù)防皮膚、肺部、泌尿系感染，保持患者良好的心態(tài)。飲食進(jìn)食低脂、富含纖維素的食物，以保持大便暢通，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增加，影響下肢靜脈回流，宣教禁煙，以防煙中尼古丁刺激引起靜脈收縮，影響血液循環(huán)，對(duì)術(shù)前合并高危因素的患者加強(qiáng)合并癥治療方面的監(jiān)測(cè)。

4 護(hù)理體會(huì)

腹腔鏡手術(shù)比常規(guī)開腹手易發(fā)生靜脈栓塞[3]，Vecchio等認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可以誘導(dǎo)凝血活性，血小板活化，是DVT形成的高危因素，建議對(duì)腹腔鏡手術(shù)后患者常規(guī)采取預(yù)防靜脈血栓形成的措施[4]。由于約70%的DVT患者無任何征象，除外針對(duì)血液高凝狀態(tài)采用肝素等抗凝藥物方法[5]，必須加強(qiáng)病情觀察和患肢護(hù)理，確實(shí)有效地減少血栓的發(fā)生和臨床癥狀的出現(xiàn)，采用術(shù)中下肢間斷加壓裝置和彈性襪等針對(duì)性的護(hù)理措施。

預(yù)防本病的發(fā)生必須做到：①加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和宣教，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)或者協(xié)助患者床上活動(dòng)，如肢體按摩、足部行伸展運(yùn)動(dòng)等措施是杜絕本病發(fā)生的關(guān)鍵手段之一；②手術(shù)中間斷適度增加腹壓；盡量避免諸如靜脈穿刺等增加血栓形成幾率的操作；③了解手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型，如手術(shù)時(shí)間超過1 h，發(fā)生下肢靜脈血栓形成的可能性就會(huì)增加。對(duì)于手術(shù)超過1 h以及有其他合并高血脂、糖尿病等高發(fā)人群重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。

采取積極的護(hù)理對(duì)策進(jìn)行干預(yù)，雖然不能在避免腹腔鏡手術(shù)方面對(duì)DVT的發(fā)生形成影響，但對(duì)可以對(duì)發(fā)生減少DVT的發(fā)生產(chǎn)生有效的干預(yù)作用，或者對(duì)已經(jīng)發(fā)生DVT的患者使其局限在無臨床癥狀，截?cái)郉VT的后發(fā)序列后果產(chǎn)生。慎重、準(zhǔn)確、明確地應(yīng)用當(dāng)前所獲的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的愿望，將三者完美結(jié)合，制訂出適合患者實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃，并提供相應(yīng)的護(hù)理措施[6]，最終能夠?yàn)榛颊咛峁┳钚隆⒆羁茖W(xué)、最有效的診療護(hù)理方案。

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[5]韓景勝.聯(lián)合用藥治療下肢深靜脈血栓形成療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,47(19):108.

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