杜立新,雷 益,梁碧玲,徐化劍,邱喜雄

(1.深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科,廣東 深圳 518035;2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射科,廣東 廣州 510120)

宮頸癌位居女性惡性腫瘤第二位,是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,早期診斷、準(zhǔn)確分期、及時(shí)選擇適當(dāng)治療方案(手術(shù)或放化療)是提高患者生存率和正確評(píng)估預(yù)后的關(guān)鍵[1]。MRI以其多方位、多參數(shù)和較高的軟組織分辨率等獨(dú)特優(yōu)勢(shì),已逐步應(yīng)用于宮頸癌的診斷和分期。國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)于 2009年 5月正式公布了宮頸癌的新分期標(biāo)準(zhǔn)[2],但有關(guān)按宮頸癌 FIGO新分期方法的 MRI研究,國(guó)內(nèi)罕見報(bào)道。本文對(duì) 57例具有完整臨床及手術(shù)病理資料的宮頸癌患者 MRI征象進(jìn)行分析和分期,并與 FIGO新分期標(biāo)準(zhǔn)比較,旨在探討 MRI在宮頸癌診斷和新分期中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 57例宮頸癌患者,年齡32-76歲,平均(48.7±14.8)歲。主要臨床癥狀為不規(guī)則接觸性陰道出血 28例,絕經(jīng)后陰道出血 15例,不規(guī)則陰道排液 7例,膀胱刺激征 4例,肛門墜脹 3例。所有病例均有完整的臨床和 MRI資料,并行病理證實(shí)和手術(shù)治療。

1.2 掃描方法 采用 Siemens 1.5T超導(dǎo)性磁共振掃描儀,常規(guī)軸位、矢狀位掃描,必要時(shí)增加垂直于宮頸長(zhǎng)軸的斜軸位及冠狀位掃描,體部線圈,FOV 320 mm×360 mm,矩陣 256×256,層厚 5 mm,間距 1-3 mm。應(yīng)用 SE或 TSE序列,T1WI:500/14 ms(TR/TE),T2WI:3 500/90 ms(TR/TE)。平掃軸位采用 T1WI、T2WI序列,矢狀位 T2WI及 T1WI脂肪抑制序列;增強(qiáng)掃描軸位、矢狀位 T1WI脂肪抑制序列,所有病例均經(jīng)肘靜脈快速注射磁共振造影劑 Gd-DTPA(釓噴替酸葡甲胺)注射液,劑量 0.01 mmol/kg。

1.3 MRI判斷標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 按照最新宮頸癌 2009 FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)[3](見表 1),采用雙盲法,由兩名以上資深 MR醫(yī)師閱片評(píng)價(jià),重點(diǎn)觀察腫瘤的位置、大小、信號(hào)特點(diǎn);宮旁、盆壁和膀胱、直腸受累情況,以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。依據(jù) MRI征象進(jìn)行影像學(xué)分期,結(jié)合手術(shù)病理情況,將 Ia1、Ia2期歸為Ia期 ,Ib1、Ib2期歸為 Ⅰ b期 ,將 MRI分期結(jié)果,與 FIGO標(biāo)準(zhǔn)比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,以此評(píng)價(jià)宮頸癌 MRI診斷準(zhǔn)確性和新分期的價(jià)值。

表1 宮頸癌 2009 FIGO分期

2 結(jié) 果

2.1 宮頸癌 MRI分期與 FIGO新分期、手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照 本組 57例宮頸癌病理組織學(xué)結(jié)果為:鱗癌 46例,腺癌 9例,腺鱗癌 2例,其中合并子宮肌瘤 5例、子宮腺肌癥 2例、宮腔積液 3例。按照FIGO新分期標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合手術(shù)和病理結(jié)果,本組 57例宮頸癌病理確診為Ⅰ期 28例(Ia 5例,Ib 23例),II期 22例(IIa 17例,IIb 5例),Ⅲ期 4例(IIIa 3例,IIIb 1例),Ⅳ期 3例(IVa 3例,IVb 0例)。MRI正確判斷分期 51例,高估 4例(Ib 1例、IIa 1例,IIb 2例),低估 2例 Ia期,發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 9例,總分期準(zhǔn)確率為89.5%(51/57),與 FIGO新分期、手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 宮頸癌的 MRI征象特點(diǎn) 宮頸癌 57例中,Ⅰ期 28例(Ia 5例,Ib 23例),MRI正確診斷 52例,準(zhǔn)確率為 89.3%,腫瘤局限于宮頸,T1WI腫瘤呈中等信號(hào),T2WI呈中高信號(hào),宮頸黏膜增厚,宮頸增大,低信號(hào)宮頸間質(zhì)完整或部分中斷 5例(圖 1),完全中斷 23例,增強(qiáng)后呈中等強(qiáng)化,病灶與宮頸外周漿膜面界限清晰(圖 2)。2例 Ia期低估,僅表現(xiàn)為宮頸黏膜增厚,宮頸管稍增寬,宮頸間質(zhì)尚清晰,呈假陰性,而宮腔鏡活檢為宮頸癌。1例 Ib期因?qū)m頸及陰道區(qū)積血而高估為 IIa期。

22例Ⅱ期宮頸癌中,無宮旁浸潤(rùn) 17例(圖 3),有明顯宮旁浸潤(rùn) 5例(圖 4),腫瘤 T1WI呈等信號(hào) 19例,低信號(hào) 3例,T2WI均呈中高信號(hào)。增強(qiáng)掃描脂肪抑制像,均勻強(qiáng)化 8例,不均勻強(qiáng)化 14例。腫瘤侵犯范圍超出宮頸,突向陰道上部,宮頸間質(zhì)消失,且腫瘤信號(hào)突破宮頸外漿膜面,在宮旁形成軟組織腫塊。3例盆腔淋巴結(jié)腫大。1例合并宮體頸交界區(qū)肌瘤壓迫、1例合并宮體明顯侵犯、1例合并盆腔炎癥積液而出現(xiàn)高估。

Ⅲ期宮頸癌 4例、Ⅳ期 3例,MRI均正確診斷和分期,除具有Ⅰ、Ⅱ期 MRI征象外,腫瘤為較大不規(guī)則、分葉狀軟組織腫塊,信號(hào)不均勻,且 3例有中心性液化壞死。6例合并盆腔或髂內(nèi)淋巴結(jié)腫大。腫塊明顯侵犯周圍結(jié)構(gòu),向下浸潤(rùn)達(dá)陰道下部形成多結(jié)節(jié)性腫塊(圖 5、圖 6),向后累及直腸(圖 7),向前侵犯膀胱,致膀胱壁增厚,形成突向膀胱腔內(nèi)不規(guī)則腫塊(圖 8),伴膀胱刺激征。

圖1 Ia期宮頸癌:矢狀位 T2WI平掃,宮頸黏膜增厚,宮頸間質(zhì)受浸部分呈高信號(hào),正常部分仍為低信號(hào)。圖2 Ib期宮頸癌:矢狀位 T1WI增強(qiáng)脂肪抑制像,腫瘤局限于宮頸,中等強(qiáng)化,侵犯宮頸間質(zhì),未突破明顯強(qiáng)化的漿膜面。

圖3 Ⅱa期宮頸癌:矢狀位T 2WI平掃,高信號(hào)腫塊突破宮頸向陰道上部浸潤(rùn),無宮旁浸潤(rùn),同時(shí)合并子宮腺肌癥。圖4 Ⅱb期宮頸癌:矢狀位 T1WI增強(qiáng)脂肪抑制像,腫瘤明顯侵犯宮旁及陰道,但未達(dá)陰道下 1/3,與膀胱界限清晰。

圖5 Ⅲa期宮頸癌:矢狀位T 2WI平掃,宮頸區(qū)較大軟組織腫瘤突破漿膜層,明顯侵犯宮旁及陰道下部,但未達(dá)骨盆壁。圖6 Ⅲa期宮頸癌:矢狀位 T1WI增強(qiáng)脂肪抑制像,圖 5同一病人,腫瘤明顯強(qiáng)化,累及陰道下 1/3,陰道前后壁呈多結(jié)節(jié)強(qiáng)化。

圖7 Ⅳa期宮頸癌:矢狀位T 2WI平掃,宮頸分葉狀腫塊侵犯宮體、宮旁,宮后脂肪間隙消失,直腸與乙狀結(jié)腸交界部受浸。圖8 Ⅳa期宮頸癌:矢狀位T 1WI增強(qiáng)脂肪抑制像,中心壞死的腫瘤侵犯膀胱,致膀胱體后壁不規(guī)則增厚,呈現(xiàn)腫瘤信號(hào)影。

3 討 論

宮頸癌是危害婦女健康的最主要癌癥之一,我國(guó)每年新發(fā)宮頸癌病例約 13萬人,約占世界新發(fā)病例的 1/3,位居癌癥死亡率第三位[1,4]。因此,早期診斷和準(zhǔn)確分期對(duì)宮頸癌患者的治療與預(yù)后非常重要。MRI可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤、宮旁侵犯、陰道浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,亦有助于判斷術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,優(yōu)于臨床及其他檢查手段[4]。

宮頸癌的 MRI掃描是基于 MRI對(duì)腫瘤的解剖定位、定性及分期,具有較高準(zhǔn)確性。MRI多方位成像使盆腔內(nèi)各器官結(jié)構(gòu)間的空間解剖關(guān)系顯示較完整,多序列成像能使盆腔內(nèi)各器官間、器官與組織間及器官內(nèi)部因信號(hào)差異而呈現(xiàn)良好的層次對(duì)比,其組織分辨率高為宮頸癌的診斷和侵犯范圍的判斷提供了直觀的解剖學(xué)和組織學(xué)基礎(chǔ)。

正常宮頸由黏膜層、肌層和外膜組成。黏膜層由上皮和固有層組成,呈明顯高信號(hào),其間含有宮頸間質(zhì),宮頸間質(zhì)由纖維組織、彈力纖維和平滑肌構(gòu)成,其中纖維結(jié)締組織是主要成分,在 T2WI上呈明顯低信號(hào)。肌層由平滑肌和含豐富彈性纖維的結(jié)締組織組成,呈中低信號(hào)。外膜是結(jié)締組織構(gòu)成的纖維膜,呈明顯低信號(hào)。宮頸周圍大部分為脂肪組織,T1WI、T2WI均呈明顯高信號(hào),其內(nèi)可見有流空效應(yīng)的血管網(wǎng)及低信號(hào)的子宮固定韌帶,宮頸與前方的膀胱后壁及后方的直腸前壁間因信號(hào)差異有清晰的分界,盆壁肌肉及陰道壁 T2WI呈低信號(hào)。而宮頸癌組織 MRI表現(xiàn)為宮頸區(qū)類圓形或不規(guī)則分葉狀軟組織腫塊影,T1WI呈等或稍低信號(hào),T2WI呈中高信號(hào),與低信號(hào)的宮頸間質(zhì)和高信號(hào)的宮旁脂肪有良好的對(duì)比,增強(qiáng)掃描腫瘤大部分呈中等不均勻強(qiáng)化,部分中心壞死區(qū)無強(qiáng)化。本組 57例宮頸癌患者,除2例 Ia期僅表現(xiàn)為宮頸黏膜增厚、宮頸管增寬、宮頸間質(zhì)完整而漏診外,其余 55例病灶 MRI均顯示清晰,顯示率達(dá) 96.5%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4-5]。

MRI不僅可以顯示腫瘤本身位置、大小、形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn),其定位、定性診斷準(zhǔn)確,還能清晰顯示腫瘤向?qū)m旁組織侵犯情況。T2WI低信號(hào)的宮頸間質(zhì)模糊、中斷是判斷宮旁浸潤(rùn)的早期征象,如果腫瘤周圍宮頸間質(zhì)的低信號(hào)帶完整,則說明宮旁沒有侵犯,如果低信號(hào)的宮頸間質(zhì)部分或完全被高信號(hào)的腫瘤替代,并在宮旁呈現(xiàn)類似腫瘤信號(hào)影,說明腫瘤宮旁侵犯[6]。本組 57例中 12例有宮旁侵犯(IIb 5例、Ⅲ期 4例、Ⅳ期 3例),MRI均能清晰顯示腫瘤的浸潤(rùn)范圍和程度。T2WI矢狀位掃描是 MRI判斷腫瘤宮旁侵犯的主要序列,同時(shí)采用與宮頸縱軸垂直的斜軸位成像,可以提高判斷宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)及宮旁侵犯的準(zhǔn)確性。結(jié)合增強(qiáng)掃描,可以明確腫瘤侵犯鄰近的陰道、子宮、宮旁組織(膀胱、直腸、盆腔、盆壁組織),以及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。因此,MRI判斷腫瘤宮旁侵犯準(zhǔn)確全面,其準(zhǔn)確性達(dá) 82%-89%[5,7],是目前評(píng)價(jià)宮頸癌最可靠的影像學(xué)檢查手段。

宮頸癌發(fā)病率高,正確判斷腫瘤的浸潤(rùn)及分期情況,采用適當(dāng)?shù)闹委熓侄螌?duì)改善預(yù)后及降低死亡率起著舉足輕重的作用。治療手段的選擇與病變分期密切相關(guān),患者的生存率和腫瘤的分期相一致[7-8],因此,術(shù)前正確分期極其重要。而 MRI對(duì)宮頸癌分期的主要目的亦在于:①根據(jù)病變分期,為臨床選擇正確的治療手段提供依據(jù);②判斷腫瘤治療的效果;③對(duì)該病的預(yù)后做出正確評(píng)估。

對(duì)于早期 Ia期宮頸癌,由于腫瘤較小,MRI僅表現(xiàn)為宮頸黏膜增厚,宮頸基質(zhì)完整,因此容易漏診,需結(jié)合臨床和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查協(xié)助診斷。對(duì)于進(jìn)展期或晚期宮頸癌,由于腫瘤較大,具有典型宮頸癌表現(xiàn),MRI多方位、多序列成像可以清晰顯示腫瘤的位置大小、信號(hào)異常、侵犯途徑范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。T2WI低信號(hào)的宮頸間質(zhì)部分或完全中斷、宮旁出現(xiàn)腫瘤高信號(hào),是腫瘤侵犯達(dá) IIb期的組織學(xué)指標(biāo)[6,8],而陰道下部出現(xiàn)多結(jié)節(jié)腫塊,膀胱、直腸受侵犯,則是Ⅲ、Ⅳ期腫瘤的 MRI可靠征象。腫瘤在T2WI上呈中高信號(hào),與正常低信號(hào)的宮頸間質(zhì)和高信號(hào)的宮旁脂肪有良好的對(duì)比,因此,T2WI序列是宮頸癌分期的主要成像序列,結(jié)合 T1WI、DWI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描等其他序列,MRI對(duì)宮頸癌分期的準(zhǔn)確率為 81%-92%[5,7-8]。本組 57例中高估 4例(Ib 1例、IIa 1例、IIb 2例),Ia期 2例漏診,Ⅲ、Ⅳ期均診斷正確,MRI正確判斷分期 51例,分期準(zhǔn)確率為89.5%。由此可見,MRI對(duì)宮頸癌的分期診斷準(zhǔn)確性較高,在宮頸癌分期中具有較高價(jià)值。其價(jià)值主要體現(xiàn)在:①清晰顯示盆腔的解剖結(jié)構(gòu),觀察各種臟器的 MRI表現(xiàn)及毗鄰關(guān)系;②通過宮頸本身信號(hào)改變直接觀察腫瘤的有無及侵犯宮頸的深度;③判斷宮旁侵犯的程度、宮頸周圍器官(膀胱或直腸)是否受侵,以及是否侵犯宮體或陰道;④顯示是否有淋巴結(jié)腫大,從而判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。

由此可見,MRI對(duì)宮頸癌的定位、定性診斷具有較高準(zhǔn)確性,以 FIGO新分期為標(biāo)準(zhǔn),MRI分期是臨床選擇治療方案和預(yù)后評(píng)估的重要依據(jù),對(duì)宮頸癌診斷和新分期具有較高價(jià)值。隨著 MRI新技術(shù)、新設(shè)備的臨床應(yīng)用,如 MRI彌散成像、高場(chǎng)強(qiáng) MR3.0T等[9-10],MRI對(duì)于挽救患者生命和提高生存率更具有重要作用。

[1] Barbera L,Thomas G.Management of early and locally advanced cervical cancer[J].Semin Oncol,2009,36(2)∶155-169.

[2] Pecorlli S.Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium[J].Int J Gynaecol Obstet,2009,105(2)∶103-104.

[3] 林仲秋,吳珠娜.FIGO 2009外陰癌、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌新分期解讀[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2009,36(5)∶411-412.

[4] Jiménez de laM,Martínez de Vega Fernández V,Recio Rodríguez M,et al.Current imaging modalities in the diagnosis of cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2008,110(3)∶49-54.

[5] Choi SH,Kim SH,Choi HJ,et al.Preoperative magnetic resonance imaging staging of uterine cervical carcinoma:results of prospective study[J].J Comput Assist Tomogr,2004,28(5)∶620-627.

[6] Mandic A,Novakovic P,Mihajlovic O,et al.Clinical staging and histopathological findings after radical hysterectomy in FIGO stage IIB cervical cancer[J].J BUON,2008,13(1)∶51-54.

[7] 李相生,周純武.綜合評(píng)價(jià) CT、MRI及 PET在子宮頸癌術(shù)前分期和術(shù)后隨訪中的作用[J].癌癥進(jìn)展雜志,2006,6(2)∶119-123.

[8] Ozsarlak O,Tjalma W,Schepens E,et al.The correlation of preoperative CT,MR imaging,and clinical staging(FIGO)with histopathology findings in primary cervical carcinoma[J].Eur Radiol,2003,13(10)∶2 338-2 345.

[9] 劉 穎,白人駒.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在子宮腫瘤診斷中的應(yīng)用[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2009,32(4)∶369-373.

[10]Hori M,Kim T,Murakami T,et al.Uterine cervical carcinoma:Preoperative staging with 3.0-T MR imaging-comparison with 1.5-T MR imaging[J].Radiology,2009,251(1)∶96-104.